葛軼睿,黃振平

(衛(wèi)生管理)

眼科七年制醫(yī)學生臨床帶教體會

葛軼睿,黃振平

針對七年制眼科研究生的特點,采用門診訓練、病房訓練、綜合性訓練、拓展性訓練、臨床科研訓練五位一體的臨床帶教模式,錘煉研究生獨立分析問題、解決問題的能力,提高臨床基本技能,為其以后臨床工作打下堅實的基礎。

七年制;研究生;眼科;帶教體會

0 引 言

七年制醫(yī)學教育是培養(yǎng)高質量、高素質、高水平醫(yī)學人才為目的的新的教育模式[1],近幾年在國內醫(yī)學院得到了蓬勃的發(fā)展。七年制醫(yī)學專業(yè)學生大多為高中階段的尖子生,具有接受能力強、知識面廣、自學能力強、外語好等優(yōu)勢,但與有實際工作經(jīng)驗的統(tǒng)招研究生比較,欠缺的是臨床能力方面[2]。臨床學習作為醫(yī)學生掌握基本臨床操作的重要階段,在如何培養(yǎng)學生實際動手能力方面,我們施行了“五位一體”的教學模式,取得了較好的教學效果。

1 門診訓練

1.1 聽 醫(yī)學生剛進入眼科學習時,而將其先放在門診一線,并告知“聽”是他們的主要任務。這種“聽”并非意味著無所事事,進入臨床實際上也意味著研究生已從單純的象牙塔跨入了千姿百態(tài)的社會,他們在工作中將接觸各種各樣的人物,有老人也有兒童,有富人也有窮人,有知識分子也有文盲,鼓勵學生與不同背景人員的交流溝通,真實感受患者疾苦,切身體會“健康所系、性命相托”的責任感,這些是獲取有效病史的關鍵[3]。聽帶教老師與不同背景患者之間交流的重點在于病史詢問的方式與節(jié)奏,要讓學生知道何時提問、何時傾聽、何時打斷;針對不同的疾病,要讓學生具體聽帶教老師怎么問,問什么,并知道為什么。門診傾聽為其實現(xiàn)從醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉變提供一個有效途徑。

1.2 看 在這一階段,我們讓學生在看的基礎上逐步放手,并使其承擔門診醫(yī)師的眾多任務。首先,在帶教老師的帶領下,學會看眼部的正常及異常解剖,明白眼科門診常見病多發(fā)病的特殊表現(xiàn),并能對常見病進行相應的鑒別診斷。其次,讓學生仔細看帶教老師做各種檢查時的姿勢與方法。眼科檢查精細,在諸多細節(jié)上均存在關鍵點,掌握得好不僅能取得事半功倍的效果,也能減少患者的痛苦。就如翻轉上眼瞼而言,就有眼瞼按摩、手指放置位置、如何用力等諸多技巧。檢查完畢后帶教老師進行簡要的說明。三是在本科各輔助檢查室看各項特殊檢查的準備及注意事項,并了解基本步驟及臨床意義,構建疾病診斷鏈的整體性概念。諸如光學相干斷層掃描儀 (optical coherence tomography,OCT)檢查前需預先進行散瞳,角膜潰瘍嚴重者不能行角膜共焦顯微鏡檢查,視野檢查中絕對暗點與相對暗點的概念等。四是看帶教老師書寫的門診病歷,學習眼科門診病歷的書寫方法,熟悉不同疾病的準確描述方法,并能用準確的專業(yè)術語進行病歷書寫,做出相應的診斷分析。要讓學生知道疾病治療的大體原則,熟悉常用藥的使用原則,并能提出相應的治療方案。

1.3 練 作為眼科手術的啟蒙訓練,我們非常重視學生在門診治療室進行操作訓練。眼科常見的診療操作如清創(chuàng)縫合、麥粒腫切除、淚道沖洗、結膜囊沖洗等,雖然簡單,但足以訓練臨床醫(yī)師所必須的無菌觀念、眼科手法、并發(fā)癥處理等基本技能,提前為進入眼科手術訓練創(chuàng)造條件;另外,每周我們會安排1～2次時間觀摩門診小手術。在這一階段,將使學生建立基本的手術操作概念。

1.4 講 利用每天門診結束前的半小時,總結一天的工作。在總結會上,每個學生先匯報自己一天的收獲及碰到的疑難問題,使學生之間能達到收益共享。對于典型疑難問題,經(jīng)過集體討論后,帶教教師進一步總結該病的典型表現(xiàn)和體征,提出鑒別診斷的重點、治療原則、目前進展,并留出相應問題給學生進一步查證。這樣學生將對疑難問題達到舉一反三的效果,使其更全面且重點突出的掌握該疾病的特征。

2 病房訓練

2.1 初入訓練 首先,我們要讓學生重視眼專科疾病與系統(tǒng)疾病的關系。對于患者的系統(tǒng)疾病,要全面評估它對眼部疾病的影響。如對于有嚴重心腦血管疾病、多發(fā)性外傷患者,不能在治療上偏執(zhí)一隅,而要對其整體病情予以關注。其次,帶教老師講解病房工作的基本流程后,學生在老師的指導下完成病史收集、常規(guī)檢查、病歷書寫、醫(yī)囑開具等,讓學生了解病房工作的具體流程。然后在老師在場情況下,學生獨立進行接診患者,對于不恰當或有錯誤的地方,老師及時予以修正,并在工作完成后給予點評,提出改進意見。三是將鑒別診斷放在重要地位來抓。要求學生從收集的病史中提煉有效線索,并用發(fā)散式思維進行疾病的鑒別,鑒別診斷將體現(xiàn)學生對于疾病的理解及融會貫通的程度。

2.2 圍手術期訓練 手術是眼科治療的主要手段,我們從整個圍手術期全面培訓學生能力。首先,應明確手術前的準備事項,諸如是否散瞳、是否剪睫毛等,并從手術學角度加以解釋。二是要了解每個手術的適應證及禁忌證,要讓學生明白為何要行該種手術方式,擬行術式的利弊何在,這樣才能發(fā)揮手術治療的最大優(yōu)勢,使患者最大限度地受益。比如急性閉角型青光眼的手術時機選擇、手術方式選擇,對于很多學生來講,存在很多迷惑,經(jīng)過訓練,很多學生都達到了知其然、知其所以然的效果。三是通過錄像等手段,提前觀摩手術的操作、了解步驟及術中并發(fā)癥的處理,帶教老師將結合錄像進行講解,使學生在頭腦中初步預熱,進而在觀摩手術時有的放矢,知道看什么、怎么看,使手術過程變得生動且具體。四是每周安排一定時間,運用模擬手術臺對豬眼球進行基本手術技能的培訓,學生須完成一定量的豬眼球訓練。五是明確不同手術術后的觀察重點及并發(fā)癥處理原則,要細心觀察,要尊重患者的每一個主訴,并針對每一個主訴提出合理解釋及解決的方案。

2.3 住院醫(yī)師訓練 在前述訓練的基礎上,在帶教老師指導下,研究生將獨立分管 4～7張病床,并對患者實行全面負責。在入院、手術、出院的整個過程中,研究生將相對獨立地進行入院查體、病例撰寫、治療方案擬定、手術第一助手、術后處理及隨訪等工作。要求病例書寫規(guī)范;執(zhí)行嚴格的查房制度,病情變化時能隨時在位;在日常管理中執(zhí)行必要的基本操作;根據(jù)病情提出自己的處理意見等。并能在上級醫(yī)師指導下獨立完成翼狀胬肉、內翻倒睫等常見門診手術,進一步培養(yǎng)的學生良好手術習慣及基本操作方式。

3 綜合性訓練

3.1 專家門診預診 專家門診接觸多為少見疑難病或術后復診的一部分患者,學生參與專家門診的目的在于進一步完善疾病診斷的經(jīng)驗及術后患者的觀察。學生先于專家前往診室進行預診,詳細了解患者的病史、癥狀及既往檢查結果,并進行體格檢查及開出相應的輔助檢查措施,做出自己的預臨床診斷、處理方案等。之后,在輔助專家門診工作的同時,學習觀摩專家完整的處理措施,與自己預診斷處理有出入的地方要舉一反三,并請專家提出需注意或改進的建議。

3.2 互動式教學查房 互動式教學查房的特點體現(xiàn)在老師與學生之間的平等性,改變了以往一人講,眾人聽的模式。參與教學查房的帶教老師進行充分的課前準備,并將病例資料及相關問題提前布置給學生,要求學生根據(jù)提供資料進行相應的準備并發(fā)表個人意見。查房時學生先提出自己的處理意見及疑問。針對學生得出的各種結論,帶教老師將進行層層剖析并做相應點評,并對學生考慮不到或模糊不清的問題進行相應補充。如仍有疑問,師生之間、學生之間將進一步討論。討論中以學生為主體,教師主要起方向性的引導作用,力求從病理基礎上對臨床癥狀和體征出現(xiàn)提出合理的解釋,最終培養(yǎng)學生縝密的邏輯思維能力。

3.3 多學科知識掌握 要充分發(fā)揮七年制學生掌握知識較新、較廣的優(yōu)勢,鼓勵他們用更加全面的觀點來解釋及分析眼?？萍膊?避免出現(xiàn)專一而廢眾的不良后果。比如內分泌疾病與眼底病的關系、免疫性疾病與葡萄膜炎的關系、視神經(jīng)疾病與顱內疾病的關系等諸多問題臨床解釋仍然不甚完備,我們將要求學生運用不同學科角度進行疾病的解釋,以充分擴展學生臨床思維能力,以達到多學科知識融會貫通的目的。

4 拓展性訓練

4.1 加強信息檢索及網(wǎng)絡資源利用能力培養(yǎng) 檢索技能是現(xiàn)代臨床醫(yī)生必備的基本技能,沒有一定的臨床檢索技能,將無從談及科技創(chuàng)新[4]。雖然七年制學生在理論學習階段大多已接觸檢索知識訓練,但在應用方面,因為缺少臨床目的性,大多不能很好應用。我們不僅要求學生要熟練運用醫(yī)院圖書館的各種數(shù)據(jù)庫資源,而且在檢索技巧上進一步科學化。我們會定期制定一個要求學生了解的前沿課題,要求學生制定明確的檢索預案及策略,記錄檢索的數(shù)據(jù)庫、檢索時間、檢索篇目等數(shù)據(jù),最后撰寫檢索報告,并請信息情報人員逐一進行指導。充分利用網(wǎng)絡資源是對現(xiàn)存知識體系資源的極大補充,互聯(lián)網(wǎng)上有眾多與眼科學相關的信息資源,這些信息將使臨床醫(yī)師在最短的時間得到最新的醫(yī)學信息。七年制學生基本具有良好的網(wǎng)上搜索能力,問題的關鍵是將其網(wǎng)絡能力轉化為學習的能力。我們會向學生系統(tǒng)介紹一些眼科網(wǎng)站,如 Eye Net from AAO (美國眼科學會眼科網(wǎng))、眼科醫(yī)生網(wǎng)、丁香園眼科版等,讓他們自己學習了解眼科學最新發(fā)展動態(tài),在線參與眼科疑難病例討論,利用網(wǎng)絡解決自己的疑惑等。

4.2 循證醫(yī)學 循證醫(yī)學要求學生勇于創(chuàng)新,敢于打破本本主義束縛,緊跟前沿醫(yī)學發(fā)展趨勢,將最有科學根據(jù)的醫(yī)學信息用于患者的診斷和治療,實現(xiàn)專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗的完美結合[2]。對于臨床七年制學生的獨立性培養(yǎng),循證醫(yī)學觀點尤為重要。我們注重學生該種能力的培養(yǎng),要求學生閱讀循證醫(yī)學方面的書籍及雜志,明確循證醫(yī)學的基本觀點和方法,并以此作為對七年制學生綜合性技能的考查項目之一。要求學生以患者為中心,從臨床中尋找問題,并用循證醫(yī)學方法提出問題、證據(jù)搜集并解決問題,著力培養(yǎng)自身尋求正確答案的能力,為將來能獨立解決問題打下良好基礎。

5 臨床科研訓練

5.1 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)課題 在臨床帶教工作中,我們也同樣重視學生科研能力培養(yǎng),并將這種培養(yǎng)貫穿于臨床帶教的整個過程。在帶教過程中難免會碰到一些疑難雜癥或者臨床長期不能解決的問題。這時,帶教老師采取的是如實的將問題向學生說明,并讓學生主動地參與到問題的解決過程中來。例如,玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術后急性高眼壓的發(fā)生一直是臨床處理上較為棘手的問題,經(jīng)過師生間探討及科研準備,1名研究生已成功利用該題申請了一項地方科研基金。

5.2 利用新儀器開展臨床科研 近些年,我科陸續(xù)引進了一批較先進的眼科設備,如扭動式超乳、OCT、UBM、 IOL-MASTER、角膜共焦顯微鏡等。對于這些儀器,我們要求每個學生都能結合自己的研究方向去熟悉一項儀器設備的原理及運用,并利用其開展相關的科研工作。新儀器的運用,既促進了科研效率的提高,同時,也間接提高了儀器運用的深度和廣度。例如,我科運用角膜共焦顯微鏡對真菌性角膜炎的觀察、 IOL-MASTER在人工晶體測量中的運用等都已形成系列研究,獲得了良好的社會與經(jīng)濟效益。

5.3 參加學術會議,參與學術交流 鼓勵學生積極參加國內的各種學術會議,直至參加國際會議,以擴展學術視野,切實把握科技前沿,從中獲取創(chuàng)新性的科研視角。近些年,我科多名研究生已走出國門參加歐洲及北美的眼科學術會議,其中 1人次還在2008年美國眼科年會進行大會發(fā)言,展現(xiàn)了中國眼科研究生的風采。

總之,“五位一體”教學模式始終突出“獨立性”的教學特點,錘煉了七年制研究生分析問題、解決問題的能力,提高了臨床基本技能,為以后獨立進行臨床工作打下了堅實的基礎。

[1] 李文敏,劉青華,徐 菁.病例分析教學法在七年制病理學教學中的應用[J].山西醫(yī)科大學學報,2008,10(6):654-655.

[2] 劉賢華,白曉東,崔 佳,等.研究生臨床帶教工作的思考與探索[J].醫(yī)學研究生學報,2009,22(12):1310-1312.

[3] 王 烈.關于培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學研究生的思考與體會[J].醫(yī)學研究生學報,2007,20(12):1233-1234.

[4] 景 華.臨床與科研技能并重創(chuàng)新與協(xié)作精神兼?zhèn)?-培養(yǎng)高素質醫(yī)學研究生的實踐和探索[J].醫(yī)學研究生學報,2005,18 (11):961-962.

Experience in clinical teaching of ophthalmology to students of 7-year medical education program

GE Yi-rui,HUANG Zhen-ping
(Departm ent of Ophthalm ology,N anjing General Hospital of Nanjing Military Comm and,PLA,Nanjing210002, Jiangsu,China)

Based on the characteristics of the students of 7-year medical education program in ophthalmology,we developed an"Integration-of-Five"mode of teaching,covering clinical training,ward training,comprehensive training,expanding training,and scientific research training,aiming to cultivate their abilities of analyzing and solving problems on their own,improve their basic clinical skills,and lay a solid foundation for their future clinicalwork.

Seven-year program;Medical students;Ophthalmology;Clinical teaching experience

G643

A

1008-8199(2011)02-0193-03

210002南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科[葛軼睿(醫(yī)學碩士)、黃振平]

黃振平,E-mail:zjgyr@hotmail.com

2010-04-15;

2010-05-10)

(責任編輯:李風華;英文編輯:羅永合)