周號培，孫天勝

（1．北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700;2．山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001）

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，股骨頸骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，約占全身骨折的3．58%［1］。青壯年股骨近端的骨質(zhì)堅硬，所以骨折特點是暴力強大、伴有明顯的移位、周圍軟組織損傷嚴(yán)重及股骨頭的血供嚴(yán)重障礙，因此在治療上僅靠單一的骨折復(fù)位內(nèi)固定，很難避免骨不連和股骨頭缺血壞死。此次隨訪是從2006年10月至2009年8月對60例青壯年股骨頸骨折臨床治療后的療效進行觀察，從而討論如何選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)后的康復(fù)措施。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組股骨頸骨折患者60例，男性32例，女性28例，年齡18～51歲，平均33．4歲。骨折原因:不慎跌倒傷31例，高處墜落傷9例，被車撞傷8例，其他12例。傷后到初診時間10 min至10 d不等，Garden分型Ⅰ型、Ⅱ型共22例，Ⅲ型24例，Ⅳ型14例。

1．2 治療方法 手術(shù)治療者采用閉合空心加壓螺紋釘治療25例，其中GardenⅠ型、Ⅱ型22例，GardenⅢ型3例;加壓空心釘固定加肌蒂髂骨瓣移植35例，其中GardenⅢ型21例、GardenⅣ型14例。方法一:采用Watson-Jones入路的外側(cè)切口［2］，向近端和前側(cè)延伸，切開關(guān)節(jié)囊后直視下復(fù)位骨折。采用空心加壓螺紋釘固定，術(shù)前均予術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)評估無手術(shù)及麻醉禁忌證。方法二:術(shù)前對移位明顯的股骨頸骨折行復(fù)位骨牽引，復(fù)位良好后，硬膜外麻醉下，采用Smith-Petersen切口逐層進入，沿切口切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及骨折斷端的軟組織，牽引、復(fù)位骨折端，向股骨頭方向擰入2枚鈦合金空心釘，以固定股骨頸骨折。骨折端開槽，根據(jù)不同的手術(shù)方法切取與骨槽等大的縫匠肌髂骨瓣和（或）闊筋膜張肌髂骨瓣嵌入骨槽內(nèi)。再用1枚克氏針固定置入的骨塊。

術(shù)后下肢皮牽引，1～2周后臥床作股四頭肌及髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2個月后扶拐下地患肢不負(fù)重活動，術(shù)后3個月可逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組60例均隨訪，平均隨訪時間為2年，治愈恢復(fù)到傷前生活活動能力44例（73．3%），未恢復(fù)到傷前生活活動能力12例（20%），股骨頭壞死3例（5%）人，重新手術(shù)1 例（1．7%）。

3 討論

青壯年股骨頸骨折時其骨密度往往正常，所以創(chuàng)傷機制多為高能量暴力損傷，骨折不愈合率及股骨頭壞死率高于老年人的特點［3］。同時還有血供差，剪力大等原因［4］，治療較為困難。中青年人股骨頸骨折發(fā)生后，及時解剖復(fù)位和應(yīng)用堅強的內(nèi)固定是最有效的辦法［5］，因為及時解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定，減少局部血供破壞，是確保骨折愈合的關(guān)鍵所在?？招募訅郝菁y釘?shù)恼麄€針體直徑與傳統(tǒng)三翼釘、骨圓針相同，同時又有螺紋存在，對骨折有牢固的把持作用，從堅強內(nèi)固定、減少局部血供破壞兩方面都有明顯改善。加之肌蒂髂骨瓣移植，能進一步促進破壞的血供早期重建，對股骨頭及時愈合起到促進作用。

結(jié)合本組資料，認(rèn)為股骨頸骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，對GardenⅠ、Ⅱ型骨折宜行閉合穿針內(nèi)固定術(shù)。本組采用空心加壓螺紋釘治療25例，其優(yōu)點是可對骨折端產(chǎn)生有效的加壓作用，對股骨頸血運的影響較小，固定可靠，創(chuàng)傷小，時間短，可早期離床活動，功能恢復(fù)快。對GardenⅢ～Ⅳ型骨使用加壓空心釘固定加肌蒂髂骨瓣移植效果顯著。GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折頭壞死高于GardenⅠ、Ⅱ型，采用切開復(fù)位加帶血供髂骨瓣移植治療時，通過骨瓣松質(zhì)骨開放結(jié)構(gòu)，與受區(qū)骨床接觸，為受區(qū)提供了新的血供來源，從而降低股骨頭壞死率，同時對骨折端有一定的支持作用，所以骨折愈合時間明顯縮短。

總之，股骨頸骨折治療方式及手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、Garden分型、術(shù)前生活質(zhì)量、有無基礎(chǔ)疾病等綜合判斷。

術(shù)后的康復(fù)措施:①術(shù)后防止患肢外旋，患足穿“丁”字鞋，并將患肢置于外展位。②術(shù)后第2天即可行股四頭肌功能訓(xùn)練，3周后在床上訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動，做到患肢不負(fù)重、不盤腿、不側(cè)臥，3個月后扶拐下地。③術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，故認(rèn)為術(shù)后及時下肢訓(xùn)練防止下肢深靜脈血栓形成，同時可考慮應(yīng)用低分子肝素或其他抗凝藥物，對應(yīng)用抗凝藥物者，應(yīng)定期監(jiān)測患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，以防出血。④每3個月攝X線片1次，以便指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

［1］王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:221．

［2］何建忠，王寶奎，李淳良，等．空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療高齡股骨頸骨折［J］．中國骨傷，2004，17（3）:46-47．

［3］王滿宜，危杰．股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（1）:5-9．

［4］李佛保．股骨頸骨折與愈合的力學(xué)原理［J］．中華骨科雜志，2000，16（3）:136．

［5］蘇興平，楊衛(wèi)斌，王志禮，等．空心加壓螺釘微創(chuàng)治療股骨頸轉(zhuǎn)子間骨折［J］．臨床骨科雜志，2007，10（4）:340-341．