鄭 坤（綜述），石增立，徐天和（審校）

（1．濱州醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，山東煙臺(tái) 264003;2．濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053;3．濱州醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室，山東煙臺(tái) 264003）

心電圖是心臟電生理活動(dòng)在臨床檢查中的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在心電信號(hào)的分析、處理和特征信息的提取中，QRS波群的識(shí)別最為關(guān)鍵，通過對(duì)R波的識(shí)別可以正確區(qū)分正常和異常心律，而QRS波群則反映了左、右心室除極的全過程，其起止點(diǎn)QRS時(shí)限代表了心室除極所需的時(shí)間，額面QRS電軸和QRS波群的振幅也是臨床上診斷心臟疾病（如左心室肥厚等）的常用指標(biāo)［1，2］。準(zhǔn)確分析 QRS 波群所包含的信息和掌握其規(guī)律，在醫(yī)學(xué)診斷中具有重要價(jià)值。

1 正常人額面QRS電軸的年齡趨勢(shì)及對(duì)肢體導(dǎo)聯(lián)振幅的影響

人體脂肪組織分布、心臟和膈肌的解剖位置、心室肌質(zhì)量和體積等會(huì)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生生理性變化，引起額面心電軸的演變。吳杰等［3，4］進(jìn)行的大樣本健康人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正常人額面QRS電軸隨年齡增長(zhǎng)逐漸向左（上）偏移，呈現(xiàn)明確的年齡趨勢(shì)，而肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅隨年齡的變化趨勢(shì)與額面QRS電軸的年齡趨勢(shì)相對(duì)應(yīng)［5］。通過對(duì)剛出生至85歲的正常人心電圖的QRS波群的研究發(fā)現(xiàn)［6］，額面QRS電軸及振幅具有明顯的年齡差異。新生兒心臟卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管尚未閉合，肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力，右心室負(fù)荷較左心室負(fù)荷重，而且胸壁皮膚和皮下組織較薄，和右心室比較貼近，在心電圖上會(huì)相應(yīng)呈現(xiàn)出肺動(dòng)脈高壓和右心室占優(yōu)勢(shì)的表現(xiàn):額面QRS環(huán)的方向?yàn)轫樼娤颍鹗枷蛄恐赶蜃笊戏?，故Ⅱ、Ⅲ及avF導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)率高，且振幅深;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)低振幅R波和較深的S波，表現(xiàn)為心電軸高度右偏;右胸導(dǎo)聯(lián)R波及S波振幅均高大，而左胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)低R波和深S波。隨著年齡增長(zhǎng)，QRS波群逐漸從右心室占優(yōu)勢(shì)向左心室占優(yōu)勢(shì)過渡，額面QRS電軸也隨之由右下方向左上方偏移。由于額面QRS電軸逐漸左偏，所以中年人至老年人的Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)上R波的振幅隨年齡的增加而增高。在臨床診斷中，應(yīng)當(dāng)考慮到年齡差異對(duì)QRS波群的影響。

2 正常人胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅與年齡、性別的關(guān)系

橫面心向量環(huán)的正常起始向量位于右前，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，出現(xiàn)起始 r波;主環(huán)體大部分位于左后，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，出現(xiàn) S波;終末向量如位于右后，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，即出現(xiàn) r'波;如位于左側(cè)，則右胸導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)r波而呈QS型。V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)位置系依次移向右側(cè)，因投影關(guān)系，R、S波振幅依次遞減［7］。隨著年齡增長(zhǎng)，橫面心電向量由右前方逐漸向左后方偏移。從新生兒期開始，額面下部導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、avF）及左胸前導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）中R波的振幅即隨年齡而呈現(xiàn)波浪式的改變，R波振幅一般以學(xué)齡前兒童和（或）青春期最高，其后隨年齡增大而逐漸減小［6］。心臟隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生脂肪浸潤(rùn)，心肌和動(dòng)脈管壁呈進(jìn)行性硬化，血壓升高，使心臟重量增加，左心室壁增厚，導(dǎo)致起始右前向量減少或消失，所以男性起始R波隨年齡增大而減小。呼吸系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生退行性改變，呼吸肌、肺組織功能衰退、肺泡彈性減弱，加之吸煙等不良因素的影響，使肺活量下降，殘氣量、功能殘氣量增加，體型肥胖也會(huì)導(dǎo)致胸壁脂肪層增厚，增加電流傳導(dǎo)的阻力等，這些因素均可影響心電信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)及胸前各導(dǎo)聯(lián)的波幅，使 QRS波群的振幅隨年齡增大而減?。?，9］。但女性吸煙者較少，而且由于乳房的影響，使女性QRS波群的振幅隨年齡增大而減小的規(guī)律沒有男性明顯。

QRS波群振幅的性別差異依賴于年齡變化，正常人心電圖新生兒期多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅女性大于男性，其后各年齡段各導(dǎo)聯(lián)R波振幅皆為男性大于女性［10，11］。胸前導(dǎo)聯(lián)R波和S波振幅的性別差異較肢體導(dǎo)聯(lián)更加明顯，在年長(zhǎng)兒童及青年、中年人中，差異最為顯著，一般女性R波和S波振幅的變化早于男性，嬰幼兒和老年人的QRS波群振幅的性別差異較小［6］。心臟的體積通常與身高體質(zhì)量呈正相關(guān)。由于男性比女性高大，故男性的心臟體積通常大于女性，QRS波群R波、S波的振幅也相應(yīng)表現(xiàn)為男性大于女性。

3 正常人右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅的晝夜節(jié)律變化及與心率的相關(guān)性

生物體內(nèi)源性的節(jié)律周期性是心血管事件獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素［12，13］。而在QRS波群振幅的影響因素中，呼吸、心率、心室容量、心肌收縮力及自主神經(jīng)張力等本身即存在晝夜節(jié)律變化。王韶屏等［12］選取每小時(shí)最慢心率時(shí)和最快心率時(shí)分別測(cè)量，并盡量減少客觀因素對(duì)人體自身節(jié)律的影響:最慢心率時(shí)，V1、Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群振幅呈日高夜低節(jié)律，而V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅晝夜變化與V1、Ⅱ?qū)?lián)的變化相反，表現(xiàn)為夜高日低。V1、V5導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅和以及 Ⅱ、V1、V5三個(gè)導(dǎo)聯(lián)振幅總和較單個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅更能反映心室除極綜合向量在空間的變化，兩者均呈日間及午夜高，晚上最低的節(jié)律變化。其發(fā)生機(jī)制可能與白晝心肌收縮機(jī)能高于晚上有關(guān)，亦可能是Ⅱ、V1和V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅晝夜節(jié)律性以及晝夜體位變化等共同影響的結(jié)果。QRS波群振幅在最快心率時(shí)較最慢心率時(shí)似有更好的相關(guān)性，表明QRS波群振幅變化受多種因素影響，心率也是其中因素之一。同時(shí)，QRS波群測(cè)量指標(biāo)的晝夜節(jié)律變化提示，在臨床實(shí)踐中通過心電圖作出左心室肥厚、心肌缺血等診斷時(shí)，應(yīng)考慮上述晝夜變化給心電圖表現(xiàn)帶來的影響。

4 體位對(duì)正常人心電圖QRS波振幅及形態(tài)的影響

人類的心電活動(dòng)復(fù)雜多變，臨床上為更準(zhǔn)確地描述和分析患者的心電活動(dòng)就不可忽視體位的影響。體位改變后，交感副交感神經(jīng)的不平衡、心肌不應(yīng)期、應(yīng)激性以及血流動(dòng)力學(xué)的改變等均有可能導(dǎo)致體位性心律失常的發(fā)生。李多等［14］研究觀察了不同體位下心電圖各波段振幅的改變，發(fā)現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)、體位對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖各波段振幅造成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在胸導(dǎo)聯(lián)，體位改變對(duì)QRS波振幅存在影響:動(dòng)態(tài)心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)S波左側(cè)臥位較平臥位低，V5導(dǎo)聯(lián)R波左側(cè)臥位較平臥位高。這可能是由于心臟的心底部在胸廓中位置相對(duì)比較固定，體位改變后，室間隔位置可有較大位移，必然會(huì)對(duì)分別反映左右心室變化的V1、V5導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生較大影響。但就本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看來，這種變化并沒有一致性，在動(dòng)態(tài)心電圖上表現(xiàn)為左側(cè)臥位對(duì) S波、R波振幅有影響［15，16］。這與其他的研究結(jié)論大致相同。

5 結(jié)語

心電圖額面QRS電軸和（或）QRS波群的振幅可以受到年齡、性別、心率、體位及晝夜節(jié)律行為等多種因素的影響，從而本身也具有一定程度的年齡趨勢(shì)、性別差異、晝夜節(jié)律、心率相關(guān)性以及體位差異，并在心電圖上呈現(xiàn)出相應(yīng)的改變和趨勢(shì)。對(duì)QRS波群的檢測(cè)是心電圖自動(dòng)分析的基礎(chǔ)，充分認(rèn)識(shí)心電圖QRS波群的特點(diǎn)和各種影響因素，是作出準(zhǔn)確判斷的前提。目前受臨床心電圖診療技術(shù)和計(jì)算機(jī)水平的限制，對(duì)QRS波群的種種規(guī)律在一定程度上尚未被考慮入心電圖診斷的范圍。隨著計(jì)算機(jī)與數(shù)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，廣大受檢人群的心電圖數(shù)據(jù)信息的逐漸豐富和擴(kuò)充，可以根據(jù)患者的具體情況及檢查時(shí)的實(shí)際狀態(tài)作更進(jìn)一步的分組及分類研究。綜合分析QRS波群乃至心電圖中各波的規(guī)律變化，從而為臨床醫(yī)師及心電圖醫(yī)師作出更加準(zhǔn)確的心電圖診斷提供更充分的參考。

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