邵欽樹 邵長明 王元宇

近年來,胰腺癌發(fā)病率逐年上升,2009年,美國胰腺癌累計新增病例 42470例,死亡 35240例,總的 5年生存率低于 4%[1,2]。研究表明根治手術、淋巴結轉移、門靜脈和胰腺周圍神經(jīng)叢侵犯是胰腺癌患者獨立的預后因素[3]。我們回顧性分析了 32例胰頭癌胰十二指腸切除術中腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清的臨床和病理及隨訪資料,旨在探討其在胰腺癌患者的臨床意義及預后價值。

資料與方法

1.臨床資料:2000年 1月 ～2005年 12月間行胰頭癌根治性切除術中腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清的患者 32例,其中男性 22例,女性 10例,男女性別比為 2.2∶1,年齡 39～75歲,平均年齡 61.1歲。患者起病時間從 7天 ～2個月不等,22例以阻塞性黃疸為主要表現(xiàn),8例以上腹疼痛為主要表現(xiàn);24例 B超、CT檢查可見有明確的胰頭占位,另 6例通過 ERCP、MRCP檢查明確診斷。18例患者CA19-9異常升高,4例合并有糖尿病?；颊咝g前全身各臟器功能良好,無遠處轉移及腹腔積液。

2.手術方法:按常規(guī)方法進行探查,對明確可行根治術的患者,在常規(guī) Whipple手術的基礎上行腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,具體手術方法見文獻[4]。消化道重建按胰腸、膽腸和胃腸順序(Child法)進行吻合。

結 果

1.手術及術后恢復情況:所有胰頭癌患者均在全麻下施行 Whipple手術 +腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,其中有 8例腫瘤侵犯腸系膜上靜脈 -門靜脈(SMPV),行腸系膜上靜脈 -門靜脈切除,血管端端吻合或人工血管間置術,其中有 1例侵犯腸系膜上動脈(SMA),而加行腸系膜上動脈切除、動脈血管間置術。手術時間平均為 6.3h(5.0～8.0h);術中失血量平均為 480ml(200～800ml)。無手術相關性死亡,無術后出血、膽漏、胰漏及人工血管感染等嚴重并發(fā)癥,住院時間平均為 16.5天(13～28天)。

2.腫瘤病理分期:32例患者腫瘤平均直徑為3.5cm(1.5～5.0cm),高中分化 17例,低分化 15例,均為胰腺導管癌;神經(jīng)浸潤 23例(71.88%);淋巴結清除數(shù)平均為 19.0(15.0～24.0)個,淋巴結陽性患者 22例(68.75%)。按 UICC的 TNM分期:Ⅰ期 2例、Ⅱ期 15例、Ⅲ期 13例、Ⅳ期 2例。

3.患者術后生存情況:患者術后均獲得隨訪,隨訪時間截至 2010年 10月,隨訪 13～65個月。該組患者 1年、3年和 5年生存率分別為 71.88%(23/32)、43.75%(14/32)和 15.63%(5/32)。神經(jīng)浸潤陰性 9例,8例(88.9%)生存超過 1年,6例(66.67%)生存超過 3年,3例(33.3%)生存超過 5年;神經(jīng)浸潤陽性的 23例,1年、3年和 5年生存率分別為 65.22%(15/23)、34.78%(8/23)和 8.7%(2/23),神經(jīng)浸潤陰性和神經(jīng)浸潤陽性患者的生存率具有顯著性差異(P＜0.05)。淋巴結陰性患者 10例,8例(80.0%)生存超過 1年,6例(60.0%)生存超過 3年,3例(30.0%)生存超過 5年;淋巴結陽性患者 22例,1年、3年和 5年生存率分別為 68.18%(15/22)、36.36%(8/22)和 9.09%(2/22),淋巴結陰性和淋巴結陽性患者的生存率具有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

目前,外科手術切除仍是胰腺癌治療的主要手段之一,也是胰腺癌病人獲得長期生存的唯一希望。胰十二指腸切除術風險大、手術復雜、術后并發(fā)癥多。為提高手術切除率,國內許多單位開展了胰頭癌的擴大切除和區(qū)域切除等術式,術后并發(fā)癥有所增加,但術后總的 5年生存率并未明顯提高。

胰腺癌由于起病隱匿、發(fā)展迅速,85%的病人就診時已屬晚期。失去了手術切除的機會。根治性手術仍是治療胰腺癌唯一有效的手段,過去的 30年里,胰腺癌手術病死率降至 5%,術后實際的 5年生存率約 15%～30%[5]。本組 32例胰頭癌患者均在全麻下施行 Whipple手術 +腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,無手術相關的死亡,無手術相關性死亡,無術后出血、膽漏、胰漏及人工血管感染等嚴重并發(fā)癥,患者 1年、3年和 5年生存率分別為 71.88%(23/32)、43.75%(14/32)和 15.63%(5/32)。張群華等報道的胰頭癌根治性手術組中位生存時間為 17.1個月,1年、3年和 5年生存率分別為 54.4%,13.5%和8.5%[6]。由于近年來胰腺癌手術開展越來越多,手術水平不斷提高,術后并發(fā)癥發(fā)生率的降低,腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織的徹底清除,本組的 5年生存率高于張群華等的報道。

胰頭是胰腺癌的好發(fā)部位,約 2/3的胰腺癌發(fā)生在胰頭部[2]。胰腺的鉤突部分解剖位置隱匿,其前方為腸系膜上動、靜脈,后方為腹主動脈。胰腺癌具有沿血管和神經(jīng)向周圍神經(jīng)侵犯的生物學特性,極易侵犯其后方的腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈、門靜脈、下腔靜脈及主動脈干等。本組有 8例腫瘤侵犯腸系膜上靜脈 -門靜脈(SMPV),行腸系膜上靜脈 -門靜脈切除,血管端端吻合或人工血管間置術,其中有 1例侵犯腸系膜上動脈(SMA),而加行腸系膜上動脈切除、動脈血管間置術,8例患者術后恢復良好,無手術相關的并發(fā)癥。開展聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術,可提高手術切除率,改善胰腺癌患者的預后[7]。就診時約 30%的患者為只侵犯血管、無遠處轉移的Ⅲ期胰腺癌,血管切除重建可以明顯提高手術切除率、降低 R1、R2手術的比例,從而達到改善生存的目[8]。

胰腺癌可早期播散至區(qū)域淋巴結,即使影像學檢查正常也會有亞臨床肝轉移,并可沿神經(jīng)束轉移,一般先侵及胰腺內的神經(jīng),然后沿神經(jīng)束擴散到胰腺外的神經(jīng)叢[9]。胰腺癌淋巴結轉移的比例為 50% ～80%,腹膜后淋巴結陽性率接近 30%,不在標準的胰十二指腸切除范圍內[8]。本組 32例胰頭癌患者均在全麻下施行 Whipp le手術 +腹膜后神經(jīng)、淋巴、軟組織廓清,神經(jīng)浸潤 23例(71.88%),淋巴結陽性患者22例(68.75%)。神經(jīng)浸潤或淋巴結陽性陽性患者的生存率顯著高于神經(jīng)浸潤或淋巴結患者。胰腺癌有與其他實體腫瘤共有的血行和淋巴轉移途徑,而其固有的胰周浸潤,特別是胰后及胰外神經(jīng)叢浸潤的發(fā)生率很高,即使達到了組織學根治的患者,其預后仍然不佳[10]。研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌的腹主動脈旁淋巴結轉移率與腫瘤的大小沒有相關性,即使很小的腫瘤也可以有腹主動脈旁淋巴結的轉移,倘若不清掃主動脈、腔靜脈三角區(qū)的淋巴結,胰腺癌在術后復發(fā)的概率甚高。

胰腺癌根治術后復發(fā)的主要原因是由于胰周神經(jīng)叢侵犯腹膜后切緣殘留造成的,因而整塊切除腹膜后組織(神經(jīng)、淋巴、軟組織)應作為胰腺癌手術的一個基本原則[6]。

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2 Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2009.CA Cancer J Clin,2009,59(4):225-249

3 Kato K,Yamada S,Sugimoto H,et al.Prognostic factors for survival after extended pancreatectomy for pancreatic head cancer:influence of resection margin status on survival.Pancreas,2009,38(6):605-612

4 邵欽樹,葉再元.腹膜后神經(jīng)、淋巴結及軟組織廓清在胰頭癌胰十二指腸切除術中的意義.中華醫(yī)學雜志,2010,90(28):1966-1969

5 Li D,Xie K,Wolff R,et al.Pancreatic cancer.Lancet,2004,363(9414):1049-1057

6 張群華,倪泉興.胰腺癌 2340例臨床病例分析.中華醫(yī)學雜志,2004,84(3):214-218

7 董平,劉穎斌,全志偉.血管外科技術在胰十二指腸切除中的應用.臨床外科雜志,2009,17(6):373-375

8 邵永孚,吳鐵成.胰腺癌的外科治療.腫瘤研究與臨床,2010,22(2):73-74

9 趙玉沛.中國胰腺癌治療 20年的成績和需研究的問題.外科理論與實踐,2007,12(3):193-195

10 van Geenen RC,Keyzer-Dekker CM,van Tienhoven G,et al.Pain management of patients with unresectable peripancreatic carcinoma.World JSurg,2002,26(6):715-720