耿群祥
(泰興市新市醫(yī)院,江蘇 泰興225452)
闌尾切除術術后切口感染、腹壁竇道形成、腹腔內(nèi)出血、粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔內(nèi)膿腫、切口疝的并發(fā)癥是普通外科常見手術并發(fā)癥之一,特別是化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎并穿孔術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。所以手術者應有高度的責任心,在思想上應重視闌尾切除術后并發(fā)癥,占腹部手術的首位。我院2008年12月-2010年12月收治行闌尾切除術患者1 672例,對其中50例并發(fā)癥患者的臨床資料進行了分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
選擇我院2008年12月-2010年12月 收治的行闌尾切除術患者1672例患者,經(jīng)過闌尾切除術后并發(fā)癥患者50例,隨機分為對照組和實驗組兩組。對照組20例,男9例,女11例,平均年齡(29.95±9.08)歲,體重(53.05±6.37)kg。實驗組30例,男13例,女17例,平均年齡(31.97士10.64)歲,體重(52.90士6.20)kg。兩組相比,年齡、體重、性別無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。
術前肌注魯米那0.19,阿托品0.5mg。入室后選T-L椎間隙為穿刺點,以1.6%利多卡因、0.2%丁卡因(內(nèi)含1:20萬腎上腺素)為麻醉劑。鼻導管供0.1~2L/min。I組術中不追加咪唑安定,I組于切皮時由莫菲氏管緩慢滴入咪唑安定10mg(2.5mg/10s),記錄給藥前,給藥后5min、10min心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及氧飽和度(SPO2)、呼吸次數(shù)(R)。術中牽拉反應效果根據(jù)臨床表現(xiàn)分為優(yōu)、良、差三級。優(yōu):患者安靜,無任何不適及主訴;良:訴有上腹部不適及隱痛,能忍受,不需追加靜脈麻醉輔助藥;差:痛苦明顯,呻吟或伴惡心、嘔吐,無法忍受,需追加其它靜脈麻醉輔助藥才能進行手術。
本組闌尾炎術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%,其中切口感染20例,腹壁竇道形成10例,腹腔內(nèi)出血5例,粘連性腸梗阻6例,腸瘺3例,腹腔內(nèi)膿腫2例,切口疝4例。15例并發(fā)癥患者治療采用清除殘留線結(jié)及壞死組織、反復換藥處理,經(jīng)過16~98(平均為31.5)天治療恢復;9例患者經(jīng)過2期縫合愈合處理后,經(jīng)過20~34(平均51.5)天治療恢復;19例患者行開腹探查、去除感染源竇道切除2期縫合愈合;4例合并糖尿病患者經(jīng)過100~196(平均為134.5)天行開腹探查、去除感染源竇道切除2期縫合;3例合并糖尿病患者經(jīng)150天治療后,反復換藥、2期縫合愈合。
經(jīng)規(guī)范的治療后本組病例全部治愈,本組闌尾炎術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%,其中切口感染20例,腹壁竇道形成10例,腹腔內(nèi)出血5例,粘連性腸梗阻6例,腸瘺3例,腹腔內(nèi)膿腫2例,切口疝4例。
切口感染:術后3~4日體溫升高,切口脹痛,可能發(fā)生切口感染或化膿,檢查如腹壁紅腫,壓痛明顯時,即應拆除1~2針縫線,擴開切口,去除線結(jié),充分引流。個別體弱病人術后可能發(fā)生切口裂開,應重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道,應手術切除。
腹膜炎及腹腔膿腫:術后體溫不降,腹部壓痛,反跳痛不減輕,即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓,輸液,糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)外,應給大劑量抗生素及中藥。如術后5~6日感染癥狀仍未控制,即可能發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫,最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間,一旦確診,應即引流。腹腔內(nèi)出血:術后1~2日內(nèi),病人突然出現(xiàn)蒼白,脈快,呼吸急促,出冷汗,個別病人大量便血,血紅蛋白下降,并有腹脹,應認為有腹腔內(nèi)出血。試驗穿刺證實腹內(nèi)有出血后,應再次手術,清除積血,尋找出血點,縫扎處理。
腸梗阻:多為麻痹性腸梗阻,除作胃腸減壓、輸液外,還可用中草藥治療,經(jīng)上述積極處理較久不愈者,可能系機械性腸梗阻,必要時需再次手術。腸瘺:多為在原切口處發(fā)生的外瘺,來自盲腸、闌尾殘端,常在術后2周左右自行愈合,僅少數(shù)病例需行腸瘺閉合術。
腹壁瘺管或竇道:腹壁瘺管或竇道較為常見,發(fā)生的原因常見者有:回盲部病變,如局限性腸炎,結(jié)核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良;闌尾未完全切除,仍有部分留于腹腔內(nèi);切口感染,引流不暢,或切口內(nèi)有線結(jié)[2]。慢性瘺管或竇道形成后,需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除,清除線結(jié)等異物。若管道通腹腔,應事先行瘺管X線造影了解管道走徑,作好術前準備。
對切口感染的治療采用當穿刺獲得膿液后即應將切口縫線拆除引流。要求引流口足夠大,引流通暢?;颊呷缬邪l(fā)熱癥狀,應加用抗菌類藥物,直到體溫恢復正常方可停用藥物,此類發(fā)熱病人多屬于切口感染造成,如果用藥后發(fā)熱現(xiàn)象不消退,則需要考慮切口引流不暢或伴有其他部位的感染灶存在。
切口引流后需每日換藥目的及原則:觀察傷口;去除壞死組織;清潔創(chuàng)面;引流通暢;促進組織生長;清除失活壞死組織;保持、促進肉芽生長;促進傷口愈合。因此,換藥中我們需要注意:①應仔細對創(chuàng)口進行清洗,清除各種異物壞死組織;②對于創(chuàng)口敷藥不需要用抗生素就不要用;③當創(chuàng)口面恢復干燥,可以對其進行創(chuàng)面復合。
闌尾殘端膿腫應立即手術探查和引流。術中可見腹腔內(nèi)混濁液體,盲腸的荷包縫合破裂,闌尾殘端結(jié)扎完整。除非闌尾殘端已脫落或荷包縫合已造成盲腸壁的壞死,糞瘺是不常見的。更為常見的是腹腔內(nèi)膿腫形成而需手術引流,包括膿腫引流和應用適當?shù)目咕幬铩=鼇淼慕?jīng)驗表明B超和CT引導經(jīng)腹部穿刺引流盆腔膿腫是有效、安全的。對單個的與腹壁間無腸管阻隔的膿腫,可采用B超引導下經(jīng)皮置管引流。多發(fā)性膿腫或經(jīng)皮引流失敗者需行手術引流。
盆腔膿腫的最適當治療方法是經(jīng)直腸引流。在適當麻醉后,首先用細針經(jīng)直腸壁穿刺入膿腔以明確診斷,然后用止血鉗開放膿腔,留置引流物2~5天。引流物應柔軟以防穿入鄰近器官。該方法治療效果好,安全,極少有并發(fā)癥出現(xiàn)。如果膿腫位于側(cè)壁難以經(jīng)直腸引流,或存在于術探查的其他腹部體征,應選擇經(jīng)腹部探查。
本組闌尾炎術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%,其中切口感染20例,腹壁竇道形成10例,腹腔內(nèi)出血5例,粘連性腸梗阻6例,腸瘺3例,腹腔內(nèi)膿腫2例,切口疝4例。15例并發(fā)癥患者治療采用清除殘留線結(jié)及壞死組織、反復換藥處理;9例患者經(jīng)過2期縫合愈合處理后,經(jīng)過20~34(平均51.5)天治療恢復恢復;19例患者行開腹探查、去除感染源竇道切除處理;4例合并糖尿病患者行開腹探查、去除感染源竇道切除2期縫合;3例合并糖尿病患者經(jīng)反復換藥、2期縫合治療后恢復。
[1]張傳國,劉允,呂超,等.急性闌尾術后切口長期不愈的原因及治療[J].中國普通外科雜志,2005,14(11):798-799.
[2]李德宇,趙健,萬金,等.化膿性闌尾炎手術治療闌尾系膜處理體會[J].中國當代醫(yī)藥,2010(29):107-109.