耿群祥

（泰興市新市醫(yī)院，江蘇 泰興225452）

闌尾切除術術后切口感染、腹壁竇道形成、腹腔內(nèi)出血、粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔內(nèi)膿腫、切口疝的并發(fā)癥是普通外科常見手術并發(fā)癥之一，特別是化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎并穿孔術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。所以手術者應有高度的責任心，在思想上應重視闌尾切除術后并發(fā)癥，占腹部手術的首位。我院2008年12月－2010年12月收治行闌尾切除術患者1 672例，對其中50例并發(fā)癥患者的臨床資料進行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年12月－2010年12月 收治的行闌尾切除術患者1672例患者，經(jīng)過闌尾切除術后并發(fā)癥患者50例，隨機分為對照組和實驗組兩組。對照組20例，男9例，女11例，平均年齡（29.95±9.08）歲，體重（53.05±6.37）kg。實驗組30例，男13例，女17例，平均年齡（31.97士10.64）歲，體重（52.90士6.20）kg。兩組相比，年齡、體重、性別無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法及效果

術前肌注魯米那0.19，阿托品0.5mg。入室后選T－L椎間隙為穿刺點，以1.6%利多卡因、0.2%丁卡因（內(nèi)含1：20萬腎上腺素）為麻醉劑。鼻導管供0.1～2L／min。I組術中不追加咪唑安定，I組于切皮時由莫菲氏管緩慢滴入咪唑安定10mg（2.5mg／10s），記錄給藥前，給藥后5min、10min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及氧飽和度（SPO2）、呼吸次數(shù)（R）。術中牽拉反應效果根據(jù)臨床表現(xiàn)分為優(yōu)、良、差三級。優(yōu)：患者安靜，無任何不適及主訴；良：訴有上腹部不適及隱痛，能忍受，不需追加靜脈麻醉輔助藥；差：痛苦明顯，呻吟或伴惡心、嘔吐，無法忍受，需追加其它靜脈麻醉輔助藥才能進行手術。

1.3 并發(fā)癥及其治療

本組闌尾炎術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%，其中切口感染20例，腹壁竇道形成10例，腹腔內(nèi)出血5例，粘連性腸梗阻6例，腸瘺3例，腹腔內(nèi)膿腫2例，切口疝4例。15例并發(fā)癥患者治療采用清除殘留線結(jié)及壞死組織、反復換藥處理，經(jīng)過16～98（平均為31.5）天治療恢復；9例患者經(jīng)過2期縫合愈合處理后，經(jīng)過20～34（平均51.5）天治療恢復；19例患者行開腹探查、去除感染源竇道切除2期縫合愈合；4例合并糖尿病患者經(jīng)過100～196（平均為134.5）天行開腹探查、去除感染源竇道切除2期縫合；3例合并糖尿病患者經(jīng)150天治療后，反復換藥、2期縫合愈合。

2 結(jié)果

經(jīng)規(guī)范的治療后本組病例全部治愈，本組闌尾炎術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%，其中切口感染20例，腹壁竇道形成10例，腹腔內(nèi)出血5例，粘連性腸梗阻6例，腸瘺3例，腹腔內(nèi)膿腫2例，切口疝4例。

3 討論

3.1 常見并發(fā)癥

切口感染：術后3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發(fā)生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時，即應拆除1～2針縫線，擴開切口，去除線結(jié)，充分引流。個別體弱病人術后可能發(fā)生切口裂開，應重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道，應手術切除。

腹膜炎及腹腔膿腫：術后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)外，應給大劑量抗生素及中藥。如術后5～6日感染癥狀仍未控制，即可能發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫，最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應即引流。腹腔內(nèi)出血：術后1～2日內(nèi)，病人突然出現(xiàn)蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個別病人大量便血，血紅蛋白下降，并有腹脹，應認為有腹腔內(nèi)出血。試驗穿刺證實腹內(nèi)有出血后，應再次手術，清除積血，尋找出血點，縫扎處理。

腸梗阻：多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓、輸液外，還可用中草藥治療，經(jīng)上述積極處理較久不愈者，可能系機械性腸梗阻，必要時需再次手術。腸瘺：多為在原切口處發(fā)生的外瘺，來自盲腸、闌尾殘端，常在術后2周左右自行愈合，僅少數(shù)病例需行腸瘺閉合術。

腹壁瘺管或竇道：腹壁瘺管或竇道較為常見，發(fā)生的原因常見者有：回盲部病變，如局限性腸炎，結(jié)核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良；闌尾未完全切除，仍有部分留于腹腔內(nèi)；切口感染，引流不暢，或切口內(nèi)有線結(jié)［2］。慢性瘺管或竇道形成后，需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除，清除線結(jié)等異物。若管道通腹腔，應事先行瘺管X線造影了解管道走徑，作好術前準備。

3.2 并發(fā)癥治療

對切口感染的治療采用當穿刺獲得膿液后即應將切口縫線拆除引流。要求引流口足夠大，引流通暢?；颊呷缬邪l(fā)熱癥狀，應加用抗菌類藥物，直到體溫恢復正常方可停用藥物，此類發(fā)熱病人多屬于切口感染造成，如果用藥后發(fā)熱現(xiàn)象不消退，則需要考慮切口引流不暢或伴有其他部位的感染灶存在。

切口引流后需每日換藥目的及原則：觀察傷口；去除壞死組織；清潔創(chuàng)面；引流通暢；促進組織生長；清除失活壞死組織；保持、促進肉芽生長；促進傷口愈合。因此，換藥中我們需要注意：①應仔細對創(chuàng)口進行清洗，清除各種異物壞死組織；②對于創(chuàng)口敷藥不需要用抗生素就不要用；③當創(chuàng)口面恢復干燥，可以對其進行創(chuàng)面復合。

闌尾殘端膿腫應立即手術探查和引流。術中可見腹腔內(nèi)混濁液體，盲腸的荷包縫合破裂，闌尾殘端結(jié)扎完整。除非闌尾殘端已脫落或荷包縫合已造成盲腸壁的壞死，糞瘺是不常見的。更為常見的是腹腔內(nèi)膿腫形成而需手術引流，包括膿腫引流和應用適當?shù)目咕幬铩＝鼇淼慕?jīng)驗表明B超和CT引導經(jīng)腹部穿刺引流盆腔膿腫是有效、安全的。對單個的與腹壁間無腸管阻隔的膿腫，可采用B超引導下經(jīng)皮置管引流。多發(fā)性膿腫或經(jīng)皮引流失敗者需行手術引流。

盆腔膿腫的最適當治療方法是經(jīng)直腸引流。在適當麻醉后，首先用細針經(jīng)直腸壁穿刺入膿腔以明確診斷，然后用止血鉗開放膿腔，留置引流物2～5天。引流物應柔軟以防穿入鄰近器官。該方法治療效果好，安全，極少有并發(fā)癥出現(xiàn)。如果膿腫位于側(cè)壁難以經(jīng)直腸引流，或存在于術探查的其他腹部體征，應選擇經(jīng)腹部探查。

本組闌尾炎術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%，其中切口感染20例，腹壁竇道形成10例，腹腔內(nèi)出血5例，粘連性腸梗阻6例，腸瘺3例，腹腔內(nèi)膿腫2例，切口疝4例。15例并發(fā)癥患者治療采用清除殘留線結(jié)及壞死組織、反復換藥處理；9例患者經(jīng)過2期縫合愈合處理后，經(jīng)過20～34（平均51.5）天治療恢復恢復；19例患者行開腹探查、去除感染源竇道切除處理；4例合并糖尿病患者行開腹探查、去除感染源竇道切除2期縫合；3例合并糖尿病患者經(jīng)反復換藥、2期縫合治療后恢復。

［1］張傳國，劉允，呂超，等.急性闌尾術后切口長期不愈的原因及治療［J］.中國普通外科雜志，2005，14（11）：798－799.

［2］李德宇，趙健，萬金，等.化膿性闌尾炎手術治療闌尾系膜處理體會［J］.中國當代醫(yī)藥，2010（29）：107－109.