莊偉強(綜述)，張小霓，林財珠(審校)

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福州350005)

隨著圍術期血液保護理論與技術研究的不斷深入，血液稀釋逐步應用于許多大手術，并成為當今圍術期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉管理質量的重要麻醉技術［1］。圍術期血液稀釋主要有三種形式［2］:①急性等容量血液稀釋(acutenomovolemichemodilution，ANH);②急性高容量血液稀釋(acute hypervolumic hemodilution，AHH);③急性非等容量血液稀釋。其中，AHH是在麻醉開始后或術前快速輸注一定量的晶體液或膠體液，在25～30 min內完成，并補充術前禁食及基礎生理需要量，使血容量增加20%～25%。這種技術是在較短時間內快速輸注超出傳統(tǒng)理論認為的“生理需要量”的液體，使血液“稀釋”，從而減少手術中血液成分的丟失［3］。血液稀釋中研究最早、最深入的是急性等容量血液稀釋，AHH與其相比，不僅有同樣的擴容效應，而且操作簡單、費用低，是急性等容量血液稀釋較好的替代方法［4］。

1 AHH的實施

1．1 擴容計算公式 擴容量(L)=(擴容前血細胞比容－擴容后血細胞比容)/擴容后血細胞比容×0．07×體質量(kg)。

1．2 稀釋液分類 ①晶體液:迅速補充血容量，但其半衰期僅為20～30 min，分布容積大，稀釋所需的量大，擴充效果為一過性，大量輸注易致心力衰竭、肺水腫。②羥乙基淀粉:萬汶是新一代羥乙基淀粉的等張氯化鈉溶液，其平均相對分子質量為130×103，取代級為0．4，取代方式約為9/1，分布容積為5．9 L，血漿半衰期1．4 h，易從腎臟排泄，血漿和組織內蓄積明顯降低，變態(tài)反應低，對凝血功能的影響優(yōu)于賀斯，并有獨特的毛細血管滲漏封閉效應［5］。③琥珀酰明膠:臨床使用與羥乙基淀粉并無太多區(qū)別。④全氟碳化物:能輸送氧且氧溶解性高、血液黏度低，但易引發(fā)過敏及小分子易融合成團，引發(fā)栓塞。

1．3 臨床實施方法 一般在術前快速輸注一定量晶體液或膠體液而不采集自體血，擴充血容量達20%～25%，術中出血用等量膠體液來補充，尿液及手術野蒸發(fā)的水分用等量晶體液來補充，使血容量始終保持于術中的高容狀態(tài)。

1．4 AHH聯(lián)合控制性降壓 AHH加快組織循環(huán)，可使單純聯(lián)合控制性降壓(controlled hypotension，CH)導致重要器官血流緩慢的不足得以改善;而控制性降壓降低毛細血管內壓的特點又使單純AHH間質水腫的趨勢得以抑制。AHH聯(lián)合應用控制性降壓擴張容量血管，降低外周阻力，使大量液體輸入而中心靜脈壓升高幅度明顯低于單純AHH，有效地減輕容量負擔過重。硝酸甘油另有擴張冠狀動脈血管，改善心肌供血的作用，有利于 AHH的心肌保護［6］。

2 AHH的適應證和禁忌證

適應證:①美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全及凝血功能障礙，預計失血量大于全身血量20%的患者。②血紅蛋白＞100 g/L，白蛋白＞25 g/L，血細胞比容(hematocrit，Hct)＞30%。

相對禁忌證:心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，凝血功能障礙未經(jīng)控制的高血壓患者、膿毒癥、顱內高壓的患者視為相對禁忌證［7］。

3 AHH對機體的影響

3．1 AHH對血液流變學和血流動力學的影響 血液流變學的變化主要反映在血液黏度方面。AHH后血液黏滯度的降低主要是由于Hct的顯著降低，紅細胞在血液中保持懸混，紅細胞移動時發(fā)生的旋轉及相互之間的碰撞都很少，不易發(fā)生聚集;全血的黏滯特性表現(xiàn)為接近牛頓液體的性質，更易通過微循環(huán)。葉占勇等［8］探討AHH對家兔紅細胞流變學的影響，結果血纖維蛋白原濃度、紅細胞聚集指數(shù)顯著下降，顯著改善機體的紅細胞流變性。

外周血管阻力受血液黏滯度的影響與血液稀釋程度呈平行下降，血流速度增加，組織血流增多。Hutter等［9］在犬的動物實驗中將 Hct從36%降到20%，發(fā)現(xiàn)骨骼肌組織血管阻力降低，血流分布趨于平衡。Van Bommel等［10］在貓的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，血液稀釋后小腸組織有類似的血流變化，因此認為血液稀釋后外周血管阻力降低使血液灌注重分布并趨于均衡，是在氧供減少的情況下保證組織氧合的重要機制之一。

總之，血液流變學的改變是血流動力學改變的基礎;血液稀釋時血液黏度降低，使外周血管阻力降低，后負荷減輕，靜脈回流增加，從而使每搏量增加，心排血量增加［11］。

3．2 AHH對機體氧供、氧耗(氧代謝)的影響 組織氧供與血流量、動脈血氧飽合度、血紅蛋白三者相關。正常情況下，組織只利用氧供的10%～25%，此為氧的貯備，是血液稀釋的生理基礎。血液稀釋后血紅蛋白降低，必然使血氧含量降低，氧供能否滿足機體氧耗的需要是判斷AHH是否安全可行的金標準。

AHH后雖然Hct和血紅蛋白降低，但由于心排血量增加，血液黏度降低，血流加快，組織對氧攝取能力增加，不會影響氧供［12］。因為單位時間內紅細胞流動增快，使組織氧攝取量增加;機體還可降低血紅蛋白氧親和力，使血液在組織氧釋放增加，提高組織氧攝取率，維持組織氧需求。于布為等［13］研究發(fā)現(xiàn)，實施AHH當Hct為0．25和0．20時，氧供不但未下降，反而分別上升16%和20%，氧耗也無明顯變化，即使Hct降至0．17，氧供仍高于基礎值。

因此，一定程度的AHH對組織的氧供氧耗無不利影響。需注意的是，全身麻醉雖有利于血液稀釋的開展，但也可抑制交感神經(jīng)和心血管系統(tǒng)而明顯削弱血液稀釋后的心血管代償反應，所以行AHH時應避免麻醉過深。

3．3 AHH對患者血清電解質的影響 由于琥珀酰明膠和羥乙基淀粉注是以生理鹽水為基礎的膠體液，Cl－、Na+濃度均高于血漿正常值，因此將兩者用于AHH要警惕高氯血癥。謝海輝等［14］觀察以4%琥珀酰明膠和6%羥乙基淀粉130/0．4行AHH對患者血清電解質及血漿組胺的影響，結果表明對血清電解質有一定的影響，但沒有明顯臨床癥狀，仍可安全應用;兩者均可引起血漿組胺輕度升高，但在正常值范圍，不引起臨床癥狀。一些研究表明［15］，血液稀釋可導致血液中K+、Ca2+濃度降低，影響血清K+、Ca2+的因素:①稀釋性低鉀、低鈣;②K+向細胞內轉移;③增加K+、Ca2+從尿內排除，圍術期由于出血、手術等刺激導致機體應激反應增強，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎臟保鈉排鉀功能增強。但也有研究表明［16］，術前AHH對圍術期控制性降壓期間的內環(huán)境無明顯影響。

3．4 AHH對凝血功能的影響 術前AHH對凝血功能方面的影響仍存在爭議。血液稀釋前后，凝血指標可能會產(chǎn)生顯著變化，但一般無明顯的凝血功能異常和出血增加。AHH可能通過以下機制對凝血功能產(chǎn)生影響:①可降低凝血因子及纖維蛋白原濃度，并使其聚集性降低;②增加微循環(huán)的灌流量;③所采用的擴容劑對凝血機制具有特殊作用。其中，主要是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋的結果［17］。比較明確的是，明膠類等膠體液對凝血功能的抑制與降低血漿中von Wllebrand因子有關，導致內源性凝血途徑抑制，活化部分凝血酶時間測定時間延長［18］。膠體本身對凝血功能的影響主要取決于相對分子質量、羥乙基化范圍和C2/C6比值，三項指標越高則對凝血功能的干擾越大［19］。體外實驗中發(fā)現(xiàn)10%HES130/0．4稀釋時對凝血無影響;20%～40%稀釋時活化凝血初始階段，凝血塊形成時間縮短，速率增快;50%稀釋時抑制凝血因子活性，凝血塊強度降低［20］。

一般而言，只要保持血小板60×1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%即能滿足凝血的需要。因此，AHH對凝血功能的影響主要與血液稀釋方式、稀釋程度及所用血漿代用品的理化性質有關。

3．5 AHH對免疫功能的影響 手術對機體是一種應激源。有資料表明，血漿中應激物質，如皮質醇含量的增加，可使循環(huán)中的淋巴細胞重新分布到淋巴組織，且以T淋巴細胞為主，并且使淋巴細胞對有絲分裂原的反應性明顯降低;兒茶酚胺血漿濃度升高，可使滯留于淋巴組織的淋巴細胞增多［21］。術前行AHH，可使有效循環(huán)血量大大增加，降低循環(huán)中皮質醇和兒茶酚胺血漿濃度，同時循環(huán)血量的增加，提高了對麻醉藥的耐受力，使循環(huán)穩(wěn)定性提高，有利于減輕應激反應。彭云水等［22］探討AHH對腫瘤患者圍術期免疫功能的影響，研究表明術前用6%羥乙基淀粉液進行AHH對腫瘤患者術后T淋巴細胞的免疫功能無影響。

3．6 AHH對心臟的影響 AHH安全應用的一個重要問題是心臟耐受問題。心臟受AHH的影響程度取決于年齡、心臟功能等因素，年齡越大，心臟對AHH的耐受越差。Van Daele等［23］應用經(jīng)食管超聲監(jiān)測AHH過程中左心室大小及功能，發(fā)現(xiàn)AHH可出現(xiàn)左心室舒張末容積增加，而致使心每搏量增加，從而增加心排出量，而心率、血壓無明顯變化，無局部心肌運動異常出現(xiàn)，表明麻醉期間，無心臟病的患者可很好的耐受AHH。

但高度稀釋時心臟做功最大的左心室心肌內層發(fā)生缺血，故對心臟病患者特別是冠心病和老年患者實施AHH時必須慎重［24］。需要注意的是，AHH期間單純用中心靜脈壓來判斷血容量的變化并不完全可靠，AHH期間中心靜脈壓升幅于擴容率的相關系數(shù)僅為0．278，應以心臟舒張末期容積和肺部血容量作為反映前負荷的可靠指標。目前多以肺毛細血管楔壓達到18 mm Hg 作為停止擴容的指標［25，26］，特別是對老年患者用肺動脈導管監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度和肺動脈楔壓比單獨監(jiān)測中心靜脈壓更有意義。

因此，AHH時，如外周循環(huán)阻力的降低不能很好適應容量負荷的快速增加，極易造成心功能損害。臨床上常將AHH與控制性降壓聯(lián)合應用以減少這一不良影響。

3．7 AHH對肺臟的影響 AHH能否引起肺水腫一直以來就甚為關注，AHH對于肺功能影響主要來自血液稀釋的血流量和滲透壓的改變。如果稀釋量過大或者滲透壓過低，則使肺血管容量過高，肺淋巴管不能將過多的肺間質液體移出，導致肺動脈高壓甚至肺水腫。有報道老年患者術前行血液稀釋治療并不至于引起肺水腫，只有超過機體的防御能力，同時伴有左心功能不全時，才有可能發(fā)生肺水腫［27］。于布為等［13］對健康犬行 AHH，結果Hct＜20%時，循環(huán)血容量和血管外肺水較基礎值明顯升高，pH值＜7．30，即導致肺水腫引發(fā)呼吸性酸中毒、pH值降低，表明犬的生理極限應以Hct為20%為界。因此，AHH時監(jiān)測血管外肺水、適時利尿及其他措施，以防止肺水腫的發(fā)生。

然而，血液稀釋導致的Hct下降抑制肺的低氧性肺血管收縮，所以AHH改變了肺灌流與通氣的匹配。輕度血液稀釋削弱了慢性阻塞性肺病患者術中單肺通氣的氧供，但對正常肺功能患者無影響，其機制可能與抑制肺的低氧性肺血管收縮有關［28］。

3．8 AHH對腦組織的影響 對于AHH時輸注大量液體會不會引起腦水腫，而對患者預后產(chǎn)生不良影響，仍存在顧慮。AHH后心排血量增加，外周血管和腦血管阻力下降，平均動脈壓基本不變，腦血流速率增加，腦血流量增加，可代償血紅蛋白稀釋引起的血氧含量下降，使氧供基本不變，大腦功能保持穩(wěn)定。輕、中度AHH時腦血流增加的程度大于動脈血氧含量減少的程度，腦氧供甚至可以增加。張偉紅等［29］探討了AHH對腦氧供需平衡的影響，表明AHH對術中腦氧供需平衡無影響，可有效減少圍術期輸血量。

因此，腦血流自動調節(jié)機制正常時，AHH后腦血流量可以維持相對恒定，血流量的增加沒有顯著增加顱內壓，不會顯著增加腦細胞組織間液和細胞內液。但重度腦外傷等因素引起腦血流自動調節(jié)機制不全時，行AHH應慎重，可致神經(jīng)元和膠質細胞一定程度的損害。

3．9 AHH對胃腸組織的影響 目前關于AHH對胃腸組織的安全稀釋范圍尚不明確。輕度AHH時胃腸組織的氧供耗可保持平衡。Van Bommel等［10］在貓的動物實驗中發(fā)現(xiàn)適當血液稀釋后小腸血管阻力降低，血流增多，血流分布趨于平衡，無缺氧。但胃腸道對缺血缺氧應激的自身調節(jié)能力極微弱，組織代謝率高、對氧需求量大以及胃腸道黏膜血管分布的逆流交換機制特點，使得胃腸道黏膜在中重度AHH時極易遭受缺血缺氧的打擊。王曉艷等［30］探討了AHH對家兔小腸氧代謝的變化，結果表明，Hct＜15%時腸組織氧攝取率、腸系膜上靜脈血乳酸、動脈血乳酸及腸系膜上靜脈動脈乳酸含量差均顯著升高，小腸動脈血氧含量、靜脈血氧含量隨AHH程度的加深而降低。

4 結語

AHH可有效地維持術中循環(huán)功能穩(wěn)定、優(yōu)化血液流變狀態(tài)、改善微循環(huán)灌注、提高患者對失血的耐受性、減少手術時不必要的異體血輸注，是一種簡單、可行的節(jié)約用血的方法。目前AHH已越來越廣泛地應用于血液保護領域，但其有效性、安全性及最大血液保護效力尚需進一步研究探討。在臨床應用中，應當遵循實施指征，合理地應用、推廣這一技術。

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