吳文飛(綜述)，吳 旻，黃林喜(審校)

(1．汕頭大學醫(yī)學院，廣東汕頭515041;2．汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管一病區(qū)，廣東汕頭515041)

胸痛是臨床常見癥狀之一，引起胸痛的原因多種多樣。但在臨床工作中，醫(yī)師常常較重視冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)引起的胸痛而忽略了其他原因胸痛，從而造成了一定的誤診，尤其是心理障礙或精神因素所致的胸痛。早在1991年Beimtan等［1］就報道僅在美國每年約有10萬患者因胸痛遭受折磨，但其胸痛的原因卻無任何證據(jù)表明與冠狀動脈硬化或其他嚴重的心臟病有關［2］。另有研究表明，因胸痛而行冠狀動脈造影的患者中50%以上冠狀動脈造影檢查是陰性［3，4］，而在臨床上明確診斷為冠心病的患者中，有10%～30%的患者冠狀動脈造影檢查陰性［5］，這些患者大部分仍常年服用硝酸酯類藥物，但其胸痛癥狀仍不能緩解，從而造成了患者精神緊張及抑郁情緒的產(chǎn)生，甚至導致醫(yī)源性疾病。因此，精神障礙引起的胸痛更需要引起注意，而焦慮、抑郁是現(xiàn)今最為常見的心理、精神障礙表現(xiàn)。現(xiàn)將患者的心理行為變化與抑郁狀態(tài)的關系予以綜述。

1 心內(nèi)科患者中常見的胸痛問題

胸痛是心血管疾病的常見癥狀之一，在人群中發(fā)生率約為 24%［6］，此癥狀占內(nèi)科就診原因的 12%［7］。

1．1 與疾病直接相關的胸痛發(fā)作 包括急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈造影陽性的48例患者中有精神障礙的占23．9%，有心理反應不良的占 21．7%［8］。而另一研究發(fā)現(xiàn)，在明確診斷為冠心病的18例患者中，這些患者心電圖顯示均有心肌缺血，且經(jīng)測試發(fā)現(xiàn)均伴有焦慮癥的表現(xiàn)，同時經(jīng)抗缺血藥物治療后仍有9例無效，而在加用抗焦慮藥物2周后，這9例患者的胸痛癥狀得到緩解［9］。

1．2 與社會心理因素和精神因素相關的胸痛發(fā)作

英國的一項研究顯示因胸痛而診斷為急性心肌梗死的假陽性率為 6．6%，但假陰性率卻上升11．8%［10］。而在美國，入住心臟病監(jiān)護病房的胸痛患者，其假陽性率達30%［11］。從心理社會康復和生活質(zhì)量角度發(fā)現(xiàn)，70%不明原因胸痛患者在冠狀動脈確認無阻塞之后相當長的時間內(nèi)，胸痛癥狀仍然持續(xù)存在，甚至加重［12］。Beitman 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，44%的胸痛患者經(jīng)冠狀動脈造影確認無冠心病的情況下仍認為自己有心臟病，并持續(xù)服用治療冠心病的藥物，而50%的患者因胸痛明顯影響日常工作生活，60%的患者因胸痛癥狀持續(xù)就診，而對這一人群精神狀態(tài)的隨訪表明，患者大部分存在有焦慮、抑郁及其他心理癥狀［14］。

1．3 需要精神科會診的胸痛發(fā)作 部分患有焦慮或抑郁癥的患者可表現(xiàn)為胸痛、心悸等癥狀，并常因心血管病的一些主訴癥狀而頻繁就診，經(jīng)多次治療后癥狀未見改善，頻繁更換醫(yī)師，更不易接受陰性的檢查結(jié)果。因此，胸痛(軀體不適)有時是精神障礙的一種軀體表現(xiàn)。雖然軀體疾病與精神障礙有共聚性，但兩者仍有區(qū)別，在明確診斷為冠心病的胸痛患者中精神障礙的發(fā)生率其實并不高，只有當癥狀活躍或出現(xiàn)功能障礙時，才出現(xiàn)精神狀態(tài)的惡化，從而表現(xiàn)為焦慮或抑郁等。而對于原因不明的胸痛人群，并不存在嚴重的器質(zhì)性病變，長期的生物學預后是較好的，即使合并存在一些心肌缺血、食管動力障礙及胃酸的異常等，但多數(shù)難以確定其病理特性。胸痛不僅是傷害信號，也有加重這種生理激活狀態(tài)的作用。

2 抑郁障礙引起的胸痛

抑郁癥是一種與情緒障礙有關的精神性疾病。抑郁癥的核心癥狀是情感低落、興趣和(或)愉快感缺乏及意志行為減退，即所謂的“三低”癥狀，除了這些心理癥狀，抑郁癥患者也可有許多軀體癥狀，尤其是一些疼痛障礙，如頭痛、胸痛、背痛、關節(jié)痛和肌肉痛等［15］。Cheung［16］報道，香港門診抑郁癥患者最常見的癥狀分別是疲乏(90%)和疼痛(89%)。臨床采用標準化抑郁診斷量化表、Hamilton抑郁量化表及HAMD224抑郁量化表的評分來判斷。賀建華等［17］研究了81例胸痛患者，約51．9%冠狀動脈造影正常或接近正常，其抑郁的發(fā)生率卻達到49．3%。楊利群等［18］調(diào)查了154例胸痛患者，59例伴隨抑郁。抑郁引起胸痛的機制尚不明確，可能與內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)的變化及5-羥色胺受體水平的下調(diào)有關［19］。

2．1 抑郁障礙與胸痛的相關性 患有抑郁癥的患者經(jīng)常出現(xiàn)復雜的重疊的癥狀，包括情感和生理上的煩躁不安，其中生理上主要包括醫(yī)學上難以解釋的疼痛。起初的抑郁障礙表現(xiàn)是以生理的(軀體的)主訴而非心理的主訴為主。超過50%的抑郁患者僅有軀體主訴，而且至少60%的軀體主訴與疼痛相關，但抑郁癥通常不能被臨床醫(yī)師認知，因此也得不到治療，至少有75%的合并有抑郁癥的普通門診患者只以軀體不適就診，幾乎沒有人把疼痛癥狀歸咎于抑郁癥或其他心理疾病。

2．2 抑郁障礙和胸痛的共同生物學特征 抑郁和胸痛之所以伴行是因為它們在發(fā)生和發(fā)展過程中有共同的生物學基礎。研究證明，中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)可以下調(diào)或擴大外周傳入的傷害性信號。5-羥色胺和去甲腎上腺素均被證實可以減弱外周疼痛信號。而抑郁本身使同一通路中的上述兩種關鍵遞質(zhì)功能失調(diào)，所以這可以解釋抑郁癥患者經(jīng)常會有疼痛癥狀。因此，缺少一種或兩種神經(jīng)遞質(zhì)都可以增加外周疼痛信號，而抗抑郁藥物對疼痛的影響是通過增加這些神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮作用的。

3 表現(xiàn)為胸痛的心血管疾病合并抑郁障礙

3．1 冠心病合并抑郁障礙 由于心血管疾病特別是冠心病(如急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征等)對生命的嚴重威脅，患者患病后可能出現(xiàn)各種嚴重心理、生理應激反應，導致抑郁障礙的發(fā)生或復發(fā)。Glassman等［20］發(fā)現(xiàn)，16%～22%的患者在心肌梗死后出現(xiàn)重性抑郁癥，而抑郁癥的存在也顯著增加了患者的短期及長期病死率。Carney等［21，22］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中17%存在重性抑郁癥，而合并存在有抑郁癥的冠心病患者12個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或死亡的概率為其他沒有合并抑郁癥的冠心病患者的2倍。并發(fā)抑郁癥也是使心血管疾病加重或遷延不愈的原因之一，對于合并有抑郁癥的冠心病患者，要首先明確診斷。即使患者的主訴癥狀能用軀體疾病的診斷解釋，但也不能作為排除精神障礙診斷的理由，其臨床診治的一般原則是只要患者在癥狀學上符合抑郁癥的診斷標準，不管他是否合并軀體器質(zhì)性疾病，均應給出抑郁癥的診斷。有研究指出，當心血管疾病合并抑郁障礙同時發(fā)生的時，心內(nèi)科醫(yī)師常傾向于僅診斷和治療器質(zhì)性心臟疾病而忽視了抑郁癥的治療［23，24］。事實上兩者都應同時治療，這樣才能提高臨床療效。冠心病是一種心身疾病，近年來有關冠心病患者的心理行為變化及抑郁癥對冠心病發(fā)生、發(fā)展的影響越來越受到醫(yī)學界的重視。冠心病和抑郁癥之間的關系比較復雜，確切關系尚未明確，兩者可能是相互影響和互相促進的，即長期患有冠心病的患者可能促進抑郁癥的產(chǎn)生，其合并抑郁癥的發(fā)生率比正常人高，而長期合并有抑郁癥的患者可能導致冠心病的產(chǎn)生，或加重冠心病的病情，即抑郁癥導致患者發(fā)生冠心病的風險增加并參與冠心病的進展?，F(xiàn)有的研究結(jié)果提示，與正常人群相比，抑郁癥患者更容易合并冠心病，且合并冠心病后患者心源性死亡的風險增加［25］。一項由國際30個健康機構(gòu)共同完成的大型研究顯示，在控制了年齡、吸煙等冠心病傳統(tǒng)危險因素后，伴有抑郁癥或有抑郁癥狀的人群的冠心病發(fā)病率較對照組增加了約3倍［26］。李喆等［27］發(fā)現(xiàn)抑郁患者的貝克抑郁量表評分與冠心病心力衰竭患者的遠期病死率呈正相關，即抑郁癥狀越嚴重，貝克抑郁量表評分越高，后者可獨立導致心力衰竭患者病死率增高。抑郁癥還影響冠心病患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量。冠心病患者合并抑郁癥時，常遭受不良生活事件、缺乏社會支持、社會存在感減弱等而發(fā)生一些心理、生理的負性改變，包括消極、失眠、興趣和快感缺失、食欲下降、便秘等，并且對醫(yī)囑和治療的依從性差［28］。此外，抑郁癥患者常不能較好地遵循醫(yī)囑，如改善飲食習慣、增加運動、戒煙等建議［29］，導致臨床上對這類患者的治療不能取得預期效果，進而降低了患者的生活質(zhì)量，使患者的社會功能進一步遭到損害，同時造成患者反復住院及住院時間延長，增加社會經(jīng)濟負擔。

3．2 心臟神經(jīng)官能癥與抑郁癥 在心內(nèi)科日常就診患者中，常會遇到這樣一些患者，主訴胸悶、心慌、胸痛，自認為患了“心臟病”，憂心忡忡地前來就治。但患者經(jīng)檢查后，心電圖、心肌酶譜、心臟B超、X線胸片、運動平板、胃鏡、鋇餐、冠狀動脈造影等檢查結(jié)果均正常。這并非是器質(zhì)性心臟病，而是一種以心血管癥狀為主的功能性障礙，心內(nèi)科醫(yī)師常將之診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”。心臟神經(jīng)官能癥是以心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，臨床和病理方面大多均無器質(zhì)性病變，本癥也稱為神經(jīng)性血循衰弱癥、DaCosta綜合征等?；颊呱窠?jīng)類型常為弱型，較易出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，特別在精神上受到刺激或工作較緊張時，往往因自己難于適應而導致發(fā)病或使癥狀加重。其癥狀表現(xiàn)多種多樣，最常見的自覺癥狀是心悸、呼吸不暢、心前區(qū)疼痛等，還伴有情緒低落、容易激動、全身乏力、失眠、多汗、發(fā)抖、眩暈、多夢等。當各項相關檢查均已排除器質(zhì)性心臟病的可能時，很多醫(yī)師會誤診為心臟神經(jīng)官能癥，但由于心臟神經(jīng)官能癥患者常伴有典型的抑郁、焦慮癥狀，醫(yī)師們可能忽略了患者可能合并了抑郁障礙，當其嚴重程度符合抑郁癥的診斷標準時，應及時使用抗抑郁藥物及相應的心理治療。

4 結(jié)語

目前心理疾病引起的胸痛存在患病率高而發(fā)現(xiàn)率低的問題，主要由于臨床醫(yī)師對這類病因重視不夠。目前，大量研究表明抑郁障礙在心血管疾病中的伴發(fā)率非常高［30］，因此心血管疾病患者的心理行為變化及抑郁情緒障礙狀態(tài)得到了廣泛的關注和重視。抑郁與焦慮被認為是冠心病2年內(nèi)發(fā)生心血管事件的預測因子，抑郁與增加病死率密切相關［31］。雖然不明原因胸痛常與抑郁障礙有關，但國內(nèi)外關于抑郁與胸痛的研究絕大多數(shù)局限于其與心血管疾病的關系上，尚沒有關于抑郁與不明原因胸痛的關系及其相關機制的研究。

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