敖 嫩，李祿增，陳昌平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，其增長(zhǎng)率已超過(guò)西方國(guó)家［2］。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療能夠降低乳腺癌的病死率，提高患者的生存率和生存質(zhì)量?，F(xiàn)在鉬靶X線已經(jīng)成為診斷乳腺癌必不可少的參考指標(biāo)，在國(guó)內(nèi)外鉬靶檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺癌的臨床診斷中，其檢查結(jié)果對(duì)乳腺癌的診斷具有很大的參考價(jià)值。

1 乳腺癌的鉬靶X線直接征象

1.1 腫塊

乳腺癌最常見(jiàn)的X線征象是乳腺內(nèi)腫塊，主要從腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊緣四個(gè)方面來(lái)確定性質(zhì)。乳腺癌主要發(fā)生部位位于乳腺外上象限，對(duì)于乳腺癌的診斷有一定的參考價(jià)值；Lebougne定律［3］是指X線測(cè)得的腫塊體積較臨床觸及的腫塊小，這常是診斷乳腺癌的可靠依據(jù)；乳腺癌腫塊一般以團(tuán)塊狀最為常見(jiàn)，也有星芒狀、葡萄狀等；腫塊的邊緣毛刺征（＋）或分葉征（＋）是診斷乳腺癌的主要有力證據(jù)，浸潤(rùn)、分葉、星芒狀邊緣均是腫塊的惡性征象［4］。

1.2 鈣化

在大部分乳腺癌患者中都可以看到鈣化灶，Wollfe［5］提出每平方厘米中有10～20個(gè)鈣化即可診斷為乳腺癌，有時(shí)鈣化灶非常微小，微鈣化是乳腺癌常見(jiàn)的特別重要的參考指標(biāo)，經(jīng)常是乳腺癌早期唯一的惡性征象。鈣化不僅能夠提示乳腺癌的可能性，也能夠?qū)Π┰?、病理切片的定位起到重要的提示作用。乳腺癌中鈣化的形態(tài)特點(diǎn)呈簇狀或泥沙狀分布，還具有眾多性、聚集性、多形性、微小性和不均性五大特點(diǎn)。在乳腺癌腫塊中，惡性程度與鈣化數(shù)目成正比，而且目前已把＞20個(gè)／cm2作為診斷乳腺癌的一個(gè)重要指標(biāo)。但是，在良性腫物中也可見(jiàn)到鈣化灶，臨床上需根據(jù)鈣化灶性質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)及其他相關(guān)檢查來(lái)確定腫塊性質(zhì)。

1.3 結(jié)構(gòu)紊亂

臨床上也會(huì)出現(xiàn)在觸診腫塊部位，X線檢查示無(wú)明顯包塊，但出現(xiàn)局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，呈放射狀影或局灶性收縮，大部分情況下為良性病變，如手術(shù)瘢痕、乳腺增生、囊腫等，但有時(shí)也是乳腺癌所致，在臨床上需謹(jǐn)慎鑒別。X線上腺體內(nèi)密度不均、結(jié)構(gòu)紊亂也可以為癌灶的定位提供依據(jù)。

1.4 局限性密度增高

鉬靶上示無(wú)明顯包塊，但表現(xiàn)為片狀密度增高影，邊緣模糊，界限不清，常伴有周?chē)Y(jié)構(gòu)紊亂，可能是早期乳腺癌的表現(xiàn)之一［6］。當(dāng)病變區(qū)域出現(xiàn)孤立條狀或片狀影或局部不對(duì)稱(chēng)致密影時(shí)，需注意可能是惡性病變，必要時(shí)需做進(jìn)一步檢查和定期復(fù)查。

2 乳腺癌的鉬靶X線間接征象

2.1 血管異常相

腫瘤的發(fā)生常伴隨著新血管的形成［7］，新血管的形成為腫瘤的形成、生長(zhǎng)、發(fā)育、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移起著營(yíng)養(yǎng)支持的作用。大多數(shù)乳腺癌是中高度惡性腫瘤，其在鉬靶X線的征象為血管豐富，血管增粗、增多、扭曲、紊亂，分布部位可位于腫塊附近，也可以廣泛分布于乳腺皮下脂肪層。在臨床上，乳腺血管數(shù)量的增多更有意義［8］。

2.2 厚皮征

厚皮征是由皮下淋巴管被腫瘤細(xì)胞直接侵襲而阻塞所致。鉬靶對(duì)厚皮征的提示比較早，臨床上橘皮征的出現(xiàn)要比厚皮征晚3～6個(gè)月，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌具有重要的提示作用［9］。

2.3 漏斗征

漏斗征是指乳頭陷入乳暈內(nèi)，在鉬靶X線上提示外寬內(nèi)窄三角形的致密影，若為惡性時(shí)，三角形致密影邊緣則不規(guī)整，乳暈周?chē)霈F(xiàn)桔皮樣改變，局部皮膚增厚。

2.4 牛角征（Coper韌帶）

乳房懸韌帶增生、扭曲并向上翻起，形狀如牛角，成為牛角征。乳腺癌引起的牛角征常合并鈣化，鉬靶示影則較致密。

2.5 大導(dǎo)管相

乳腺癌侵及導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管擴(kuò)張，鉬靶顯示乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)龃?、扭曲、紊亂，呈邊緣毛糙扭曲的致密條狀影，管徑＞0.5cm，并形成“癌橋”（癌腫與乳暈間或癌灶之間不規(guī)則帶狀影）。大導(dǎo)管相常合并微鈣化、漏斗征、厚皮征等其他征象［10］。

2.6 淋巴管塔尖征

當(dāng)癌細(xì)胞進(jìn)行淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，易形成癌栓，導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張，當(dāng)發(fā)生在頂尖部的粗大淋巴管時(shí)會(huì)形成塔尖狀致密影，這種現(xiàn)象在確定腫瘤性質(zhì)和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)具有重要的參考價(jià)值。

2.7 腋下淋巴結(jié)改變

乳腺癌易發(fā)生腋下和肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成淋巴結(jié)增大，鉬靶示腋下淋巴結(jié)密度增高，相互融合，淋巴結(jié)門(mén)消失。

2.8 皮膚改變

以上鉬靶征象在良性病變中也可以看到，所以在分析鉬靶確定診斷時(shí)要結(jié)合臨床，一般認(rèn)為，同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)以上直接征象，或1個(gè)直接征象加2個(gè)間接征象時(shí)均可診斷為乳腺癌。

3 乳腺癌鉬靶誤診漏診

盡管乳腺鉬靶檢查已經(jīng)成為目前乳腺癌診斷的重要手段，但是鉬靶X線的平掃提示受多種因素的影響，在僅憑鉬靶檢查判斷病變性質(zhì)時(shí)，容易產(chǎn)生誤診漏診。影響因素主要有以下幾種：

（1）乳腺為致密型：若乳腺為致密型，周?chē)窘M織少，不能與腫瘤組織形成鮮明的對(duì)比，并且易遮蓋了微小的鈣化灶和腺體結(jié)構(gòu)紊亂現(xiàn)象，因此此時(shí)鉬靶檢查陰性并不能排除乳腺瘤或乳腺癌，易造成誤診漏診。

（2）患者因素：攝片時(shí)壓力過(guò)大易造成“假譚湖征”［11］。

（3）技術(shù)因素：因各種各樣的技術(shù)問(wèn)題也會(huì)導(dǎo)致乳腺癌的誤診漏診，如腫瘤瘤體過(guò)小，若再靠近胸壁，或攝片前未對(duì)腫物進(jìn)行觸診直接攝片，則攝片時(shí)可能未能將腫瘤攝入；若攝片條件差，外加乳腺肥厚，則顯影不佳；有時(shí)增感屏不潔，易形成較多的人工偽影，易影響微小鈣化的診斷，或攝片時(shí)造成皮膚皺褶，導(dǎo)致厚皮征的誤診。

（4）診斷錯(cuò)誤：有些乳腺癌的病理改變具有多樣性，導(dǎo)致其鉬靶X線表現(xiàn)易于良性病變的混淆，如邊緣光滑的乳腺癌易誤診為纖維腺瘤。纖維腺瘤為良性病變，其主要特點(diǎn)為腫瘤周?chē)型噶習(xí)?，不符合Lebougne定律，有的乳腺癌亦可誤診為乳腺增生，常見(jiàn)于隱匿性乳腺癌，臨床上僅見(jiàn)腋下淋巴結(jié)腫大；妊娠期婦女，內(nèi)分泌發(fā)生變化，乳房腫大充血，易遮蓋病變組織。

在鉬靶X線檢查無(wú)法確定病變性質(zhì)或臨床可疑惡性病變時(shí)，不應(yīng)僅憑鉬靶做出診斷，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)行乳腺導(dǎo)管造影、CT、MRI或MRI增強(qiáng)檢查、淋巴結(jié)活檢、采用重視點(diǎn)壓／放大技術(shù)等以極大減少乳腺癌漏診、誤診率。

4 鉬靶檢查的使用指征

為實(shí)現(xiàn)乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，眾學(xué)者認(rèn)為在下列情況下建議乳腺鉬靶攝影檢查［12－13］：①病因不明的乳腺腫塊，單發(fā)或多發(fā)者；②乳腺內(nèi)未觸到腫塊，但有不同性狀的乳頭溢液者；③巨大乳腺觸診檢查不滿(mǎn)意或陰性者；④一側(cè)已確診為乳腺癌，對(duì)側(cè)也應(yīng)行X線檢查；⑤腋下淋巴結(jié)腫大而原發(fā)病灶不明者；⑥對(duì)于乳腺囊性增生病患者，特別是單側(cè)，病變局限，經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療癥狀不見(jiàn)緩解者。

［1］A NDERSON BO，SHYYAN R，E N IU A，et al.Breast can cer in limited resource coun tries：an overview of the Breast Health G lobal In it iative2005Gu idelines［J］.B reast J，2006，12（Suppl1）：3－15.

［2］李樹(shù)玲.乳腺腫瘤學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：209－221.

［3］杜勇.乳腺癌的影像學(xué)檢測(cè)（綜述）［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊(cè)，1994，17（3）：130－134.

［4］李實(shí)忠，喻德洪，屠岳.頑固性便秘的結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)［J］.中國(guó)肛腸病雜志，1990，10（1）：9－10.

［5］楊菊萍，顧素英，曹鴻年，等.乳腺癌的鉬靶X線診斷56例分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28（3）：172－173.

［6］SICKLES EA.Mammographic feature of early breast cancer［J］.AJR，1984，143（2）：461－464.

［7］SKARPATHIOTAKIS M，YAFFE MJ，BLOOMGUIST AK，et al.Development of contrast digital mammography［J］.Med phys，2002，29（10）：2419－2426.

［8］曹志堅(jiān).乳腺癌鉬靶X線表現(xiàn)特征（118例分析）［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，1，24（1）：39－42.

［9］黃水林，王索宇.45例乳腺癌X線診斷報(bào)告分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，7（6）：130－132.

［10］HU YONG SHENG.Modern mammary gland phantom diagnostics［M］.Beijing：Science Press.2001.

［11］曾莉，牛桂華，葛金梅，等.乳腺導(dǎo)管造影對(duì)乳頭溢液性病變的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志社，2008，24（9）：854.

［12］李占軍，周智.216例乳腺癌的鉬靶X線診斷分析［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，4（28）：240－242.

［13］謝朝暉，劉鐵峰，李湘義.乳腺癌的鉬靶X線診斷（216例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，9（4）：205－207.