潘妹子 盧美婷 福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院,福建省泉州市 362000

嬰幼兒先天性心臟病常伴有不同程度的肺動脈高壓[1]。由于嬰幼兒生理、組織結構的特點,圍術期易出現(xiàn)肺部感染、拔管困難、肺高壓危象等并發(fā)癥,可導致患兒病情惡化甚至死亡[2]。因此嚴密監(jiān)測護理,積極采取各種護理措施減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,預防肺高壓危象,對提高手術成功率甚為重要。自 2008年10月-2010年3月我院共收治 45例先心病合并重度肺高壓患兒,體外循環(huán)下完成根治手術,現(xiàn)總結護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患兒45例,男32例,女 13例;年齡 3.5～20個月,平均年齡(12.5±8.7)個月;體重 3.3～10kg,平均體重(5.2±3.2)kg。其中室間隔缺損28例,房間隔缺損9例,室間隔缺損伴動脈導管未閉7例,房間隔缺損伴動脈導管未閉1例。全組患兒肺動脈收縮壓與體循環(huán)收縮壓的比值均大于0.8。全組術后肺部感染8例,術后早期死亡3例,2例死于肺高壓危象心跳驟停,1例死于嚴重肺部感染。

2 護理體會

2.1 手術前護理 患兒及其家屬均存在不同程度的緊張、恐懼心理。術前護士需要熱情接待患兒,通過針對性地心理護理,使患兒及家屬對手術充滿信心。大多數(shù)先心病患兒肺血多,易感冒。術前特別注意預防感冒;通過休息,間斷吸氧,口服卡托普利及靜滴前列腺素E1來降低肺動脈壓力,避免術前患兒缺氧發(fā)作。

2.2 手術后護理 在完成心血管手術返回ICU后嚴密、針對性的監(jiān)測護理,是此類患兒手術成功的關鍵。

2.2.1 維持良好穩(wěn)定的循環(huán)功能:利用多參數(shù)心電監(jiān)護儀密切觀察心率、心律的變化,持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓,根據(jù)監(jiān)測值隨時調整晶體、膠體的入量。嚴防肺動脈高壓加重。

2.2.2 加強呼吸道的管理:患兒應充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,避免躁動。在保持呼吸道通暢情況下,減少吸痰等對呼吸道的刺激。如有呼吸道感染發(fā)生,必須及時有效地清除呼吸道分泌物。吸痰前對患兒充分鎮(zhèn)靜,氣管滴藥2ml稀釋痰液。每次吸痰用純氧,膨肺4～6次,有助防止肺不張的發(fā)生。如肺動脈壓力升高應立即停止操作,以免引起肺動脈高壓危象的發(fā)生。根據(jù)血氣分析結果動態(tài)調整呼吸機參數(shù),必要時報告醫(yī)生。此類患兒要適時拔除氣管插管,拔管后嚴密觀察呼吸頻率,定時霧化吸入,協(xié)助翻身、拍背,刺激患兒咳嗽,有效排痰。

2.2.3 維持體液、電解質及酸堿平衡:此類患兒應嚴格控制補液量及補液速度,盡可能使用微量泵及輸液泵進行輸液,根據(jù)尿量及血清鉀濃度測定,及時補充含鉀液體。

2.2.4 血管活性藥物的應用觀察:此類患兒均使用血管活性藥物來降低肺動脈壓力,使用時間較長,須密切觀察有效血容量及左、右心功能。臨床護理中應結合肺動脈壓、左房壓來控制液體量,密切觀察血壓、中心靜脈壓、尿量及末梢灌注的變化。因嬰幼兒血容量小,大量輸液易使肺含水量增加,肺循環(huán)灌注難以忍受,使用硝普鈉后易發(fā)生肺水腫。當多巴胺、多巴酚丁胺超過7～10μ g/(kg?min)有血管收縮作用,增加肺動脈壓力,對肺高壓和右室衰竭患兒應列為禁忌,主張使用小劑量正性肌力藥物0.5～4μ g/(kg?min)。出現(xiàn)明顯危重的病情變化,須及時報告醫(yī)生調整治療方案。

2.2.5 康復期護理指導:患兒病情穩(wěn)定由ICU轉入普通病房后,應指導患兒家屬適當增加患兒活動量,預防呼吸道感染。囑患兒家屬定期帶患兒來醫(yī)院復查,一旦出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀,應及時就醫(yī),防止心功能下降及缺氧發(fā)作。

總之,加強圍術期護理,穩(wěn)定循環(huán)功能,保持患兒安靜,避免哭鬧,降低肺動脈壓力,保持呼吸道通暢,是降低先心病合并重度肺高壓患兒術后并發(fā)癥和死亡率的關鍵因素。

1 段大為,陳德鳳,張鐵柱,等.嬰幼兒體外循環(huán)術后的并發(fā)癥分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2001,11(7):106-108.

2 毛斌,周其文,韋華,等.體外循環(huán)后的肺損傷及其炎癥反應〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2000,16(4):225-227.