陸 良 王曉嬋 北京中日友好醫(yī)院 100029

鹽酸羥考酮是一種新型的強阿片類鎮(zhèn)痛劑,配合精確的控釋技術(shù),起效快,毒副作用少,目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛[1],常用于中、重度的癌痛治療?？诜罂啥〞r、等量釋放有效成分,2h后起效,藥效可維持12h。曾經(jīng)有人將鹽酸羥考酮的口服劑量逐步增加至1 200mg/d[2],未出現(xiàn)中毒癥狀。但是醫(yī)生不適當?shù)奶幏?、患者本人不正確使用,或者護士未對患者進行正確的服藥指導以及服藥療效和不良反應(yīng)的觀察,即使較小的劑量,也可導致嚴重的不良反應(yīng)。常規(guī)劑量羥考酮常見的不良反應(yīng)為:便秘、惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留、瘙癢等。服藥過量可導致呼吸抑制,嚴重者可能發(fā)生嗜睡、昏迷、血壓下降、循環(huán)衰竭、骨骼肌松弛、心動過緩甚至死亡[3]。我科自2007年3月-2010年6月,共收治 11例因不正確使用鹽酸羥考酮片劑而出現(xiàn)重度不良反應(yīng)的患者。經(jīng)積極中西醫(yī)結(jié)合治療,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例鹽酸羥考酮中毒患者,其中男性8例,女性3例;年齡52～79歲,平均年齡63歲。原發(fā)腫瘤部位:肺癌5例,腸癌3例,乳腺癌2例,肝癌1例。其中有骨轉(zhuǎn)移患者8例。疼痛部位:骨痛7例,內(nèi)臟痛 3例,神經(jīng)痛 1例。疼痛強度:采用數(shù)字分級法(NRS)評定[4],中度疼痛4例,重度疼痛7例,5例以上為復合痛。疼痛治療史:使用過非甾體類鎮(zhèn)痛藥4例,使用過阿片類鎮(zhèn)痛藥7例。出現(xiàn)不良反應(yīng)原因:2例因患者吞咽不利,將藥物研碎后服用;4例為晚期腫瘤患者因長期服用鎮(zhèn)痛藥物而麻痹大意,自備多種鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥,患者在疼痛時與阿片類藥物同時服用;5例因疼痛劇烈,對藥物潛在的危險警惕性不高,1次服藥過量,或服藥間隔過短或多次頻繁服用藥物。

1.2 方法 羥考酮過量及中毒的臨床表現(xiàn)為瞳孔針尖樣縮小、呼吸淺慢(可達10次/min)、血壓下降。嚴重者可有嗜睡、昏迷、循環(huán)衰竭、骨骼肌松弛、心動過緩,如不及時搶救可死于呼吸麻痹。羥考酮中毒的解救治療:首先,要密切觀察患者的生命體征,保持呼吸道通暢,給予相應(yīng)的對癥支持療法(如氧氣吸入、建立靜脈通道、給予升壓藥、糾正休克及肺水腫),必要時給予洗胃,清除胃內(nèi)容物及未吸收的藥物。其次,對于出現(xiàn)明顯呼吸抑制的患者,選用嗎啡對抗劑納洛酮,以維持呼吸循環(huán)功能。對于產(chǎn)生依賴或可能產(chǎn)生依賴的患者,應(yīng)慎用納洛酮,避免突然完全阻斷阿片類作用,而導致患者出現(xiàn)急性疼痛發(fā)作或戒斷綜合征。納洛酮用法:2mg加入500ml 5%葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注,根據(jù)患者的病情嚴格按醫(yī)囑控制藥物的滴注速度。應(yīng)注意羥考酮為持續(xù)12h釋放,而納洛酮作用持續(xù)的時間相對較短,因此必須嚴密觀察患者癥狀改善的情況,調(diào)整納洛酮的給藥速度,直至患者恢復穩(wěn)定的自主呼吸。在使用納洛酮治療的同時,可配合使用中藥制劑,如生脈注射液和參芪扶正注射液。生脈注射液由人參、麥冬、五味子等藥物組成,具有益氣生津之效,臨床上常用于虛脫、心源性休克等,有強心固脫的效果。參芪注射液為人參、黃芪提取物組成的大輸液制劑,有補中益氣、升陽舉陷的功能,有利于心、腦功能的恢復,可以有效緩解患者的癥狀,有利于病情的恢復。

2 護理

2.1 嚴格按照麻醉藥品管理條例的規(guī)定進行特殊保管和使用本類藥物。

2.2 給藥及時,劑量準確,叮囑并監(jiān)督患者按時、按醫(yī)囑服用藥物。向患者解釋按時服藥對控制疼痛的重要性,防止不痛時不用,痛時超量用藥。對于反復用藥的患者,護士應(yīng)注意每次用藥的間隔時間,防止間隔時間短引起藥物蓄積而導致中毒。

2.3 加強對住院患者用藥知識的宣教及指導。做住院患者提示卡,告知患者要嚴格按時、按醫(yī)囑服用各種藥物。服藥必須整片吞服,不可掰開、咀嚼或研磨后服用,以免導致藥物快速釋放與潛在致死量的吸收。設(shè)置患者的毒麻藥物專用藥盒,上面寫有不能掰開、咀嚼、研磨的提示內(nèi)容。如果患者服藥時吞咽困難,應(yīng)及時與醫(yī)生或護士溝通,以便及時得到提醒,防止錯誤服用。

2.4 注意觀察患者服藥后的藥物反應(yīng)。護士在巡視患者時,尤其是同時服用其他阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者,加強對患者神志、呼吸、瞳孔及一般情況的觀察。

2.5 注意觀察有無早期的中毒癥狀。如患者出現(xiàn)呼吸抑制(10～12次/min)、瞳孔針尖樣縮小、嗜睡不醒等癥狀應(yīng)停止用藥并立即報告醫(yī)生,以便及時處理。且立即給予心電監(jiān)測,監(jiān)測生命體征。

2.6 注意藥物的疊加作用。本品與鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、催眠劑、酒精、抗精神病藥、肌肉松弛劑、抗抑郁藥、吩噻嗪類藥和降壓藥物合用會加重呼吸抑制。

2.7 伴有支氣管哮喘、咳嗽、痰多、肺心病及嚴重肝、腎功能障礙的患者應(yīng)慎用本類藥物,必須服用時做好交接班,觀察用藥后反應(yīng)。

2.8 加強對出院患者的出院宣教,了解患者出院前對用藥相關(guān)知識的掌握情況,再次告知患者及家屬正確用藥的重要性,以及藥物的正確服用方法,以保證患者出院后用藥的安全。

3 討論

鹽酸羥考酮控釋片作為中晚期腫瘤患者癌痛治療的高效鎮(zhèn)痛藥物,患者依從性好、安全、服用方便、無成癮性。在保證患者能夠正確合理用藥的同時,還要遵守WHO推薦的止痛藥應(yīng)用的5個要點:即按階梯給藥、口服給藥、按時給藥、個體化給藥、注意具體細節(jié)[5]。在開始執(zhí)行癌痛藥物治療前,必須對患者進行疼痛評估(內(nèi)容包括疼痛程度、年齡以及止痛藥服用史等),以確定給藥劑量[6]。對使用止痛藥的患者要注意監(jiān)護,密切觀察藥物的副反應(yīng),保證患者疼痛得到最大程度的緩解而副作用最小。護士要積極進行健康教育,向患者及家屬介紹癌痛三階梯治療的相關(guān)知識:介紹鹽酸羥考酮的作用;正確服藥的必要性;服藥的注意事項及不良反應(yīng)(如必須整片吞服,不得掰開、咀嚼或研磨)。讓患者消除思想顧慮,掌握正確的藥物知識。只有醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬三方面共同努力,才能保證止痛藥物的合理、準確使用,才能使患者無論在醫(yī)院還是在家都能得到安全、良好的鎮(zhèn)痛治療,提高生活質(zhì)量。

1 Kapil R,Nolting A,Roy P,et al.Pharmacokinetic properties of combination oxycodone plus racemic ibuprofen:two randomized,open-label,Crossover studies in healthy adult volunteers〔J〕.Clin T her,2004,26(12):2015-2025.

2 陳聲波,鐘久鴻.大劑量美施康定治療晚期癌痛1例報告〔J〕.北京醫(yī)學,1999,21(4):321.

3 李彥麗.羥考酮緩控釋制劑的安全應(yīng)用〔J〕.甘肅醫(yī)藥,2009,8(4):320.

4 孫燕,顧慰萍,主編.癌癥三階梯止痛指導原則〔M〕.第2版.北京:北京醫(yī)科大學出版社,2002:15-17.

5 李春燕,孫呈祥.奧施康定片鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2006,14(5):611-612.

6 金玉榮.美施康定〔J〕.中國新藥雜志,1995,4(4):25.