夏銀平 安徽省銅陵市人民醫(yī)院心內(nèi)科 244000

近年來,經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療已成為我國(guó)心臟中心冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的主要路徑之一。與冠狀動(dòng)脈介入治療的常規(guī)方法經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比,經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺具有損傷小、穿刺部位并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、無體位限制、住院時(shí)間短、節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)[1],患者容易接受。我科從2007年11月-2010年8月,對(duì)293例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療患者進(jìn)行圍術(shù)期觀察和護(hù)理,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中男167例,女126例,年齡42～79歲,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影194例,PTCA+支架植入術(shù)99例,置入支架117枚。

1.2 方法 一般選擇右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺,患者仰臥,右上肢外展50°～70°置入手術(shù)延長(zhǎng)板上,腕部充分伸展,手掌朝上,常規(guī)消毒、鋪巾后按Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈。穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘管,常規(guī)經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200～500μ g及肝素2 000 U。術(shù)畢拔除動(dòng)脈鞘管,應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫器加壓止血。

1.3 結(jié)果 本組293例患者中288例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺手術(shù)成功。術(shù)后6例出現(xiàn)前臂皮下淤斑,7例出現(xiàn)手指麻木、脹痛,3例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血,無拔管綜合征。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:應(yīng)把它作為術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)[2],相當(dāng)一部分行冠狀動(dòng)脈介入的患者存在精神緊張、焦慮,原因是患者對(duì)手術(shù)不太了解,處于這種情況下易引起橈動(dòng)脈痙攣。術(shù)前根據(jù)患者不同的心理情況組織手術(shù)醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)及健康教育,將方法、過程扼要地向患者介紹,有利于消除患者的緊張、恐懼情緒,同時(shí)避免術(shù)中患者因精神緊張?jiān)斐山桓猩窠?jīng)興奮、心率加快而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而發(fā)生室顫[3],積極取得患者及家屬的配合,使其主動(dòng)參與、配合手術(shù)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查;口服拜阿司匹林 0.3g、波立維 300mg;皮膚準(zhǔn)備;碘過敏試驗(yàn)、Allen試驗(yàn);檢查橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈通暢和手掌的雙重血供情況,了解是否適宜行橈動(dòng)脈穿刺。靜脈留置針于左側(cè),便于操作。

2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù):冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的整個(gè)治療過程均在心電、血壓、氧飽和度及動(dòng)脈內(nèi)壓力嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。密切觀察患者的神志、面色、心率、心律、血氧飽和度、血壓變化以及有無心前區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)中要經(jīng)常詢問患者有無不適,一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生,并積極配合處理。建立可靠的靜脈通路,常規(guī)給予補(bǔ)液以避免血容量不足而引起血管迷走反應(yīng)[4]。此外,還應(yīng)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展,特別在球囊擴(kuò)張、支架釋放過程中密切注意有無發(fā)生低血壓、心律失常等。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI,在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)更需加強(qiáng)心電及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。因右冠狀動(dòng)脈發(fā)出分支有竇房結(jié)動(dòng)脈和房室結(jié)動(dòng)脈,防止導(dǎo)管插入過深導(dǎo)致竇性停搏、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等[5]。(2)手部觀察:術(shù)中密切觀察有無橈動(dòng)脈痙攣情況,穿刺側(cè)手指和掌部有無疼痛、麻木及溫度、顏色的變化隨時(shí)提醒術(shù)者。如發(fā)生,可通過調(diào)整導(dǎo)管位置和藥物處理來緩解,并與患者交談分散其注意力。(3)手術(shù)畢拔除鞘管:穿刺點(diǎn)正方1～2cm處徒手壓迫10min,再用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫。本組患者行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù),拔除鞘管未發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)生命體征監(jiān)測(cè):術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者心律、心率及血壓變化情況,觀察有無心律失常、心肌缺血改變及心肌再梗死表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)做心電圖,按時(shí)測(cè)量生命體征。持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的主要措施[6]。(2)手部血液循環(huán)觀察:經(jīng)常檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng),觀察穿刺周圍皮膚有無腫脹、出血,以及肢端顏色、溫度、濕度、張力,并隨時(shí)詢問患者有無痛、脹、麻感覺[7]。橈動(dòng)脈壓迫器壓迫4～6h,然后用特制的注射器均勻、慢速放氣,逐漸減壓,低壓維持12h后完全撤除。本組6例前臂皮下淤斑;3例穿刺點(diǎn)包扎處滲血,其中1例因術(shù)側(cè)肢體未制動(dòng)引起,予重新壓迫止血、包扎后未出血;7例患者出現(xiàn)手指麻木、脹痛、手掌部皮膚青紫,考慮包扎過緊,及時(shí)調(diào)整壓迫器氣體壓力后癥狀消失。本組患者均有不同程度的手部腫脹,考慮靜脈回流障礙,予抬高患側(cè)肢體后癥狀減輕,無1例發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞。(3)術(shù)肢護(hù)理:經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后,術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6h,保持腕關(guān)節(jié)伸直,避免腕關(guān)節(jié)過度屈伸活動(dòng),以防引起穿刺部位出血。囑患者勿壓迫術(shù)肢,3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺、測(cè)量血壓等操作。保持穿刺點(diǎn)干燥、清潔。(4)健康教育:指導(dǎo)患者出院后適當(dāng)鍛煉,控制飲食(飲食應(yīng)低鹽低脂易消化),避免情緒激動(dòng)、勞累,戒煙酒。出院1周內(nèi)避免手提重物或用力大便,注意休息,適當(dāng)參加社交活動(dòng),調(diào)整心理狀態(tài),告知患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí)。如出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適等癥狀,及時(shí)就診。按醫(yī)囑口服藥物,定期門診隨訪。

3 討論

冠狀動(dòng)脈介入治療以往多經(jīng)股動(dòng)脈穿刺完成。術(shù)后患者需常規(guī)臥床制動(dòng)8～24h,給患者帶來較大的痛苦和不便。同時(shí)股動(dòng)脈穿刺處局部可發(fā)生出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺,部分患者因股動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄彎曲而不能行股動(dòng)脈穿刺[8]。與股動(dòng)脈途徑相比橈動(dòng)脈穿刺部位容易壓迫止血、出血并發(fā)癥少、術(shù)后無需臥床休息,可避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致腰背酸痛、尿潴留、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥,易于臨床護(hù)理。因經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可以增加患者的舒適度、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用,而被廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的接受。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑受患者手部血管條件限制,也有穿刺困難、血管易痙攣及血管扭曲等缺點(diǎn),術(shù)后處理不當(dāng)易引起手部血液循環(huán)障礙甚至缺血壞死等并發(fā)癥[9]。因此護(hù)理人員要做好圍手術(shù)期的護(hù)理,積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)療效,確保患者早日康復(fù)。

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