孫秀足 天津市薊縣人民醫(yī)院兒科 301900

川崎病(KD)又稱為皮膚、黏膜、淋巴結(jié)綜合征,隨著對該病的認(rèn)識提高,近年其發(fā)病率有增高的趨勢,且年齡已不局限于嬰幼兒。近年來,小兒不完全川崎病(IKD)逐漸增多,由于其表現(xiàn)多樣,與許多疾病有相似之處,易被誤診、漏診而延誤治療。本文對46例IKD患兒的臨床特征進(jìn)行分析,以提高臨床醫(yī)生對不完全I(xiàn)KD的認(rèn)識,做出診斷盡早治療,減少冠狀動脈永久性損害。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2004年5月-2009年12月收治的不典型川崎病病例46例,其中男30例,女 16例,年齡6個月～11歲,3歲以內(nèi)36例,3～10歲 8例,＞10歲 2例,全部病例均符合不完全KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],即患兒具有發(fā)熱5d以上,僅具有2或3項(xiàng)主要癥狀,但有典型冠狀動脈病變者或不伴有典型冠狀動脈病變排除猩紅熱、藥物過敏綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染、麻疹等。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患兒均有持續(xù)發(fā)熱＞5d,出現(xiàn)一過性皮疹29例,約占63.0%;結(jié)膜出血36例,約占78.3%;口唇干燥、黏膜發(fā)紅34例,約占73.9%;后期出現(xiàn)手足脫皮、手掌或腳底發(fā)紅增厚32例,約占69.6%;頸部淋巴結(jié)無痛性腫大15例,約占32.6%;發(fā)生冠狀動脈改變27例(包括 2例冠狀動脈瘤形成者),約占58.7%;其中同時具備 4項(xiàng)主要表現(xiàn)有30例,約占(65.2)%;具備 3項(xiàng)主要表現(xiàn)的 26例,約占56.5%;有10例(約占21.7%)在病程 3～5d出現(xiàn)肛周發(fā)紅、脫皮;8例(約占17.4%)卡介苗接種處發(fā)紅;1例發(fā)病早期出現(xiàn)劇咳、雙肺濕啰音;另有1例以熱性驚厥為首發(fā)癥狀起病,伴頻繁的嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

1.3 輔助檢查 白細(xì)胞增高46例[(10.0～29.2)×109/L];血小板升高 44例,其中(300～400)×109/L12例,(400～700)×109/L32例,于8～14d出現(xiàn),呈進(jìn)行性升高;血沉增快40例,有 6例＞100mm/h;C反應(yīng)蛋白升高 45例,最高90mg/L;肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高26例,ALT升高8例。心電圖ST-T段改變15例,早期 HBG降低,出現(xiàn)輕、中度貧血16例,病程第2周檢查有27例出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張、管壁毛糙,2例冠狀動脈呈瘤樣擴(kuò)張;1例尿蛋白(++)。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 所有病例中誤診為猩紅熱3例、麻疹2例、顱內(nèi)感染1例、支氣管肺炎1例,其余病例均在早期結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查給予擬診,后經(jīng)心臟B超、指趾端脫皮等特征性改變而回顧性確診。所有病例確診或擬診后立即靜脈應(yīng)用大劑量丙種球蛋白(IVIG)2g/kg單次使用,24h內(nèi)輸注,并在急性期口服阿司匹林 30～50mg?kg-1?d-1,分 3次,直至熱退3d開始減量,14d后減量至3～5mg?kg-1?d-1,1次頓服,至血沉、血小板降至正常,無冠狀動脈病變,療程 6～8周,有冠狀動脈擴(kuò)張者,服藥至冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常。對有血小板升高者,同時口服雙嘧達(dá)莫 3～5mg?kg-1?d-1,分2次。有10例靜脈應(yīng)用大劑量IVIG后體溫未恢復(fù)正常者,于第2天加用1g/kg后,體溫均恢復(fù)正常。本組27例冠狀動脈受累者隨訪6個月～1年,冠狀動脈恢復(fù)正常;15例心電圖異常者隨訪3個月,心電圖恢復(fù)正常。

2 討論

川崎病(kawasaki disease,KD)是一種以全身彌漫性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病,80%發(fā)生于5歲以下的兒童[2],其病因不明,目前認(rèn)為本病為易感患者感染病原后觸發(fā)的免疫介所導(dǎo)致的一種全身性血管炎[3]。1967年日本Kawasaki Tomisaku博士首先描述本病。該病目前已取代風(fēng)濕熱成為小兒后天性心臟病的主要原因。并可能為成人缺血性心臟病的危險因素之一[4]。近年來,小兒不完全KD逐漸增多,由于其表現(xiàn)多種多樣,與許多疾病有相似之處,易被誤診、漏診而延誤治療,其發(fā)病率目前尚缺少多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究資料,有報道認(rèn)為不完全KD的發(fā)病率約10%～36%[5];日本第16次全國調(diào)研報道不完全KD的發(fā)病率為13.8%[6];國內(nèi)2份較大樣本報告不完全KD的發(fā)病率分別為23.5%、17.8%[7,8]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),19.4%的川崎病(KD)患兒表現(xiàn)不典型或不完全[9]。所謂不完全或不典型KD[5],是與典型KD病例比較相對而言,指不足KD 6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中的 5項(xiàng),而只有其中3～4項(xiàng)的病例,也就是尚未達(dá)到典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)不全但已除外其他疾病的病例,多發(fā)于年齡小于1歲或大于8歲的患兒。不完全KD與典型KD的病因與發(fā)病機(jī)制相同,但目前仍不完全清楚。當(dāng)前主要的學(xué)說,如感染因素、免疫因素(普通抗原與超抗原致病學(xué)說)、遺傳因素、細(xì)菌 HSP 65模擬宿主自身抗原的致病作用等[2,10,11],均不能完全解釋KD的病因和發(fā)病機(jī)制。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為KD發(fā)病機(jī)制是在一定的遺傳易感性基礎(chǔ)上,一種或多種病原微生物進(jìn)入易患者體內(nèi)后誘發(fā)、以機(jī)體免疫活化和(或)免疫功能紊亂為特點(diǎn)的全身血管炎癥反應(yīng)性疾病[12]。不完全KD和典型KD實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化基本相同[5],因此,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測對不完全KD的診斷具有參考價值。自1970年-2002年,日本已經(jīng)第5次修訂典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。日本定義為主要癥狀不足5項(xiàng)者均稱為不完全KD。2004年美國兒科學(xué)會和心臟病學(xué)會聯(lián)合制定了不完全KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。美國診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出對不明原因發(fā)熱≥5 d的小嬰兒(＜6個月)并伴有臨床表現(xiàn)中符合1項(xiàng)者,應(yīng)常規(guī)做UCG檢查,若合并有冠脈損害即可明確診斷。我國主要參考上述日本和美國的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷:(1)不明原因發(fā)熱≥5d,伴其他診斷標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)中的2項(xiàng)或3項(xiàng);(2)嬰兒(＜6個月)除發(fā)熱,僅有其他標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)或2項(xiàng)者,應(yīng)該進(jìn)行超聲心動圖及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如ESR及CRP檢查。不完全KD診斷時的參考指標(biāo):(1)卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑(8個月內(nèi));(2)早期肛周脫屑;(3)PLT顯著增多(病程 7 d后);(4)CRP(≥30mg/L)、ESR(≥40mm/h)明顯增高;(5)超聲心動圖示冠脈管壁輝度增加[1]。

本組治療體會是:不完全KD由于臨床表現(xiàn)不典型,容易漏診或誤診,易發(fā)生冠脈損害,因此,臨床醫(yī)生遇到發(fā)熱(≥5d)伴有2或3項(xiàng) KD的主要臨床表現(xiàn),尤其小嬰兒(＜1歲)時,需警惕不完全KD,常規(guī)做超聲心動圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,以協(xié)助診斷。

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