何海春 劉喜梅 深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院,廣東省深圳市 518112

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍推廣,術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥,特別是肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE),因其確診率低,致殘率、致死率高,引起了醫(yī)護人員的警惕。肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞是僅次于急性冠狀動脈疾病、中風之后的第三大常見的心血管疾病[1]。對此類患者密切觀察、及時診斷、有效治療、搶救配合、預防復發(fā)是很重要的。自2004-2010年筆者通過對我科16髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞患者的護理,取得了一定經(jīng)驗。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者,男 10例,女 6例,年齡65～84歲,部分患者體型肥胖,或有2型糖尿病史,部分有長期大量吸煙史。術(shù)后1周發(fā)生肺栓塞者4例,超過1周者7例,超過3周者5例。

1.2 治療方法 (1)溶栓治療:均采用溶栓治療,藥用rt-PA 50mg,持續(xù)靜脈滴注(1h內(nèi))。(2)抗凝治療:應(yīng)用低分子肝素,低分子肝素治療后24h口服抗凝藥物華法林,當連續(xù)2d測定的國際標準化比率(INR)達到2.5左右時,停用低分子肝素。

2 術(shù)后預防及護理

2.1 早期活動 手術(shù)全麻清醒后,指導患者進行主動活動。對年老體弱者指導家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行肢體的屈伸運動,以利于血液循環(huán)。經(jīng)常翻身及變換體位,多做深呼吸以助靜脈回流,防止血栓形成。鼓勵患者早期下床活動,逐漸增加活動量。若術(shù)后持續(xù)臥床超過4d者,要定時進行下肢的被動運動,多活動膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié),并定時翻身,也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征,如大腿腫脹、膚色變暗,小腿壓痛及腫脹等;下地前囑患者及家屬一定要配合,患者應(yīng)在床上坐5～10min,在無頭暈不適癥狀后,再慢慢地坐床邊活動雙下肢,然后床邊活動 10min,第1天時間不宜過長,以后再逐漸增加活動量,注意避免PE發(fā)生。

2.2 密切觀察 嚴密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況,如活動時突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能,立即給予平臥、吸氧,并報告醫(yī)生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查,以明確診斷、及時治療。本組16例肺栓塞患者均被及時發(fā)現(xiàn),15例經(jīng)搶救均治愈,1例夜間如廁突然發(fā)生,搶救1h左右,病情進一步惡化,死亡。

2.3 預防用藥護理 合理應(yīng)用抗凝藥。對高危人群可于術(shù)后應(yīng)用小劑量低分子肝素皮下注射,降低血液黏稠度,預防下肢和骨盆深處靜脈血栓形成?？鼓幬锟勺钄嗄獎?抑制血栓表面血小板聚集,減少5-羥色胺的釋放,防止血栓增大及新血栓的形成[2]。

3 PE發(fā)生后的護理

3.1 PE在發(fā)生時的搶救配合 護理人員應(yīng)該熟練掌握急性肺栓塞的臨床特征、分型、急救程序,臨床工作中注意觀察。在設(shè)法通知醫(yī)生的同時,立即給予高流量經(jīng)鼻導管或者面罩吸氧(4～6L/min),以及時糾正低氧血癥。囑患者不宜深呼吸和強烈咳嗽,迅速建立靜脈通道;盡量少搬動,操作要輕柔,密切觀察生命體征、心電圖以及血氣的變化及吸氧效果、缺氧糾正情況,遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡肌肉注射緩解胸痛;保持呼吸道通暢、保持大便通暢,避免用力;對于呼吸心跳驟停者,立即配合醫(yī)生行心肺復蘇術(shù),病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入ICU病房進一步治療及護理。神志清醒患者注意穩(wěn)定其情緒,以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 溶栓護理 可迅速溶解血栓和恢復肺組織再灌注,逆轉(zhuǎn)右心衰竭,改善肺毛細血管容量及降低病死率及復發(fā)率,有效率在80%以上。溶栓治療前測凝血酶,溶栓治療后每4小時測凝血酶1次,動態(tài)觀察凝血功能。注意觀察出血傾向。因溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血,特別是胃腸道 、顱內(nèi)出血。護理中應(yīng)注意觀察注射部位、皮膚 、黏膜有無出血點,有無腹痛、頭痛等癥狀。教會患者掌握預防出血及自我監(jiān)測的方法。應(yīng)絕對臥床休息,患肢制動并抬高,從溶栓開始應(yīng)絕對臥床休息10～12d,并向患者說明臥床休息的重要性。每天對患肢周徑進行測量,了解肢體腫脹程度,觀察側(cè)支循環(huán)建立情況。

3.3 抗凝護理 抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基本治療方法,能使非大面積急性PE患者癥狀改善?？鼓委熆煞乐顾ㄈl(fā)展和再發(fā),使自身纖溶機制溶解已存在的血栓,抗凝和溶栓并用效果好。出院前向患者或家屬提供口服抗凝藥物的注意事項,教會患者觀察皮膚黏膜有無出血點的方法。告訴患者出現(xiàn)肺栓塞的原因及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶、發(fā)作性暈厥、低血壓、下肢無力及不對稱性水腫等情況時應(yīng)及時就診。同時注意休息,避免受涼、感冒。宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的軟食,避免進食菠菜、韭菜等影響抗凝作用的食物。避免勞累、情緒激動,保持心情舒暢。

4 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,由于手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時間長,血液循環(huán)處于淤滯狀態(tài),易導致下肢深靜脈血栓形成進而發(fā)生PE,和 PE相關(guān)的病死率約為6.9%[3]。有文獻報道,發(fā)生肺栓塞的患者中約20%～30%患者因未能及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷治療而死亡,若能及時診治病死率可下降 8%[4]。所以,早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞,急時診治,減少誤診,是提高搶救成功率的關(guān)鍵。提高對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PE的認識、對PE的預防、早期診斷和及時處理很有意義。護士在PE的預防和危險評價等方法有重要作用[5]。

總之,護士應(yīng)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的高危人群進行早期識別和早期癥狀、體征評估,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期預防、早期診斷、早期治療,并給予相應(yīng)護理干預,能夠有效預防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者PE的發(fā)生,進而降低PE的病死率,提高肺栓塞的搶救成功率。

[1] Carerj S,Tfifiro MP,Zito C,et al.Cardiologic diagnosis of pulmonary em-bolism:echocardiog raphy〔J〕.Minerva Cardioangiol,2000,48(12 Suppl 1):15-20.

[2] 李軍,朱天岳,馬忠泰,等.低分子肝素預防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的安全性〔J〕.中國矯形外科雜志,2004,12(16):1223-1225.

[3] Grigorakos L,Sotiriou E,Myrianthefs P,et al.Approach to patients with pulmonary embolism in a surgical intensive care unit〔J〕.Hepatogastroenterology,2008,55(84):887-890.

[4] 俞森洋.老年人肺栓塞的診斷進展〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志,2002,21(5):394-397.

[5] Cawley Y.Mechanical thromboprophylaxis in the perioperaive setting 〔J〕.Medsurg Nurs,2008,17(3):177-182.