施偉杰 江蘇省興化市第三人民醫(yī)院 225700

子宮頸上皮內(nèi)瘤變是子宮頸癌前期病變。重度子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅢ)的臨床處理方法存在爭(zhēng)議。子宮頸錐形切除術(shù)是治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變并進(jìn)一步明確診斷的重要手段[1],為探討CKC和LEEP兩種術(shù)式在CINⅢ治療中應(yīng)用結(jié)果分析,現(xiàn)將2007年10月-2009年 10月在我院住院的142例CINⅢ患者,隨機(jī)分為兩組分別予LEEP及CKC治療,現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2年來(lái)在我院行陰道鏡下多點(diǎn)活檢,診斷CINⅢ入院的患者共142例,隨機(jī)分成兩組,兩組年齡、癥狀、體征、生育史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一組80例行 CKC,一組 62例行LEEP。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:(1)宮頸冷刀錐切術(shù)方法:患者排空膀胱后取膀胱截石位,靜脈麻醉下,碘染后切除病灶外0.5cm,錐高延伸至頸管2～2.5cm,宮頸兩側(cè)用Dexon線(xiàn)8字縫合。(2)宮頸環(huán)形電切術(shù)方法:患者體位及術(shù)前準(zhǔn)備同前,根據(jù)病變大小及深度選擇合適的環(huán)形電圈,宮頸表面切除范圍在病變范圍外 0.5cm,宮頸管深度1.5～2.5cm,功率40～60W,創(chuàng)面用球狀電極止血。術(shù)后宮頸管內(nèi)填塞碘仿紗條,術(shù)后72h取出,切除組織送病理檢查,所有病理結(jié)果均經(jīng)本院病理科醫(yī)師診斷并核實(shí)。

1.2.2 手術(shù)治療結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后切緣無(wú)CIN病變存在定為治愈;術(shù)后每3個(gè)月隨診1次,進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,連續(xù)2次陰性者改為6個(gè)月隨診1次,如果發(fā)現(xiàn)異常者,則再行宮頸活檢術(shù),并根據(jù)病理結(jié)果再次治療。術(shù)后1年內(nèi)仍有CIN病變存在定為CIN殘留;術(shù)后無(wú)CIN存在,但 1年后再次發(fā)現(xiàn)CIN者則定為 CIN復(fù)發(fā)[1]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:按資料性質(zhì)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的檢驗(yàn),以P=0.05為標(biāo)準(zhǔn),P＜0.05視為差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKC和LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較 CKC組術(shù)后與術(shù)前病理診斷相符者57例,占71.25%;不相符者23例,占28.75%;其中CKC術(shù)后病理診斷升高為子宮頸浸潤(rùn)7例,占8.75%;診斷降低者為16例,占20.0%,包括CINⅠ2例,占2.5%;CINⅡ14例,占17.5%。LEEP術(shù)后與術(shù)前病理診斷相符者43例,占 69.35%;不相符者19例,占30.65%;其中LEEP術(shù)后病理診斷升高為子宮頸浸潤(rùn)癌6例,占9.68%;診斷降低者為 13例,占 20.97%,包括CINⅠ 2例,占3.23%;CINⅡ11例,占17.74%。兩組術(shù)后病理比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。CKC組邊緣陽(yáng)性2例,占2.5%,LEEP組邊緣陽(yáng)性6例,占9.68%。LEEP組切除邊緣陽(yáng)性者明顯高于CKC組(P＜0.05)。

2.2 預(yù)后 兩組術(shù)后病理結(jié)果:癌共13例患者,術(shù)后4周內(nèi)均行開(kāi)腹手術(shù),手術(shù)后病理為:宮頸原位癌累及腺體1例,宮頸早期浸潤(rùn)癌12例。病理結(jié)果邊緣陽(yáng)性共8例患者,因無(wú)生育要求,擔(dān)心病情進(jìn)展無(wú)正規(guī)隨訪(fǎng)條件,而堅(jiān)決要求行全子宮切除術(shù),術(shù)后病理3例CIN殘留,5例無(wú)殘留未升級(jí)。其余病例均于術(shù)后復(fù)查。CKC組:病理CINⅢ57例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí),宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查均正常,6個(gè)月復(fù)查,3例異常而行宮頸活檢術(shù),術(shù)后病理結(jié)果顯示均為CINⅠ級(jí),按炎癥治療3個(gè)月后復(fù)查時(shí),2例患者仍有CIN病變存在,屬于病變殘留,占3.51%,1例正常。術(shù)后1年復(fù)查3例CIN存在,屬?gòu)?fù)發(fā)占5.26%。病理降級(jí)共 16例,術(shù)后3、6、12個(gè)月宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查均正常。LEEP組:病理CINⅢ43例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí),宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查異常2例,行宮頸活檢術(shù),術(shù)后病理結(jié)果顯示均為CINⅠ級(jí),按炎癥治療3個(gè)月后復(fù)查T(mén)CT正常,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查異常5例,而行宮頸活檢術(shù),術(shù)后病理結(jié)果顯示為CINⅠ級(jí)2例,CINⅡ3例,遂行宮頸微波術(shù),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí),3例患者仍有CIN病變存在,屬于病變殘留,占6.98%。術(shù)后1年復(fù)查6例CIN存在,屬?gòu)?fù)發(fā),占13.95%。病理降級(jí)共13例,術(shù)后3、6、12個(gè)月宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查均正常。

3 討論

3.1 宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)反映宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。它除了生長(zhǎng)發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的可能外,還有回歸為正常上皮的可能。在輕度或中度的CIN病變中可因刺激因素的停止或其他原因而逆轉(zhuǎn)為正常上皮,也可因刺激因素的持續(xù)存在而保持原有狀態(tài),甚至向重度發(fā)展。但CINⅢ級(jí)逆轉(zhuǎn)的可能性較小,它在一定時(shí)間后可能發(fā)展為早期浸潤(rùn)癌[2]。近年來(lái),宮頸疾病的發(fā)生率逐年上升并趨年輕化,越來(lái)越多的患者對(duì)保留生育功能抱有強(qiáng)烈的愿望,使治療趨向保守,積極有效地治療宮頸病變,將宮頸癌消滅在癌前狀態(tài),顯得尤為重要。LEEP和CKC是國(guó)內(nèi)近年來(lái)在宮頸病變治療中較為盛行的手術(shù)方式。治療實(shí)施前,對(duì)子宮頸病變的診斷必須是明確的,腫瘤患者第1次治療方式的正確與否直接影響預(yù)后,正確的診斷與治療尤其重要。本組資料顯示:多點(diǎn)活檢病理檢查有8%～10%的浸潤(rùn)癌患者被漏診,宮頸錐切術(shù)最終診斷有其必要性。宮頸冷刀錐切是目前公認(rèn)治療高度上皮內(nèi)瘤樣變最有效的方法之一,它既可有效切除病變,又可保留宮頸解剖結(jié)構(gòu)、功能及患者生育要求,治療成功率為大多數(shù)報(bào)道所證實(shí)[3]。根據(jù)兩組對(duì)照,CKC治療組在術(shù)后切緣陽(yáng)性率、殘留率及復(fù)發(fā)率均低于LEEP組,CINⅢ患者應(yīng)首選CKC治療。因此筆者認(rèn)為對(duì)年輕有生育要求、并有隨訪(fǎng)條件的CINⅢ患者,應(yīng)采用CKC作為治療性錐切手術(shù),保留生育功能,保證生活質(zhì)量。而對(duì)于病理降級(jí)為CINⅠ及CINIⅡ兩種方法預(yù)后及復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異,據(jù)報(bào)道,LEEP術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用等方面明顯優(yōu)于CKC組,對(duì)于CINⅢ宮頸病變應(yīng)首選LEEP術(shù)。

3.2 子宮頸錐形切除術(shù)與陰道鏡下活檢病理診斷仍有一定的差異,尤其應(yīng)用于高級(jí)別CIN的診斷,可提高宮頸癌的早期診斷準(zhǔn)確性,避免早期宮頸癌的漏診,且能夠明確病變程度,有無(wú)浸潤(rùn)及浸潤(rùn)范圍,從而決定下一步處理方式。子宮頸錐形切除術(shù)在重度子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療中起著不可替代的作用。

[1] 萬(wàn)磊,萬(wàn)建平,張燕玲,等.子宮頸癌年輕化趨勢(shì)的臨床分析〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床,2004,31(10):547-549.

[2] 戴鐘英.宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1994,10(5):234.

[3] 吳海根,羅兵,李隆玉,等.術(shù)中冰凍切片檢查高度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變冷刀錐切切緣的價(jià)值探討〔J〕.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,46(5):73-75.