李 倩，賀田琴，李明明

(黃陵縣人民醫(yī)院眼科，陜西 黃陵 727300)

翼狀胬肉中醫(yī)稱“胬肉攀睛”。它的病因至今不明，翼狀胬肉的發(fā)生與長期野外工作、風沙、塵土、紫外線等長期刺激損害密切相關。是一種很常見的結膜變性疾病，為瞼裂部球結膜與角膜上一種贅生組織，侵犯角膜后日漸增大，甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)而嚴重影響視力。目前治療方法仍以手術為主，但翼狀胬肉術后易復發(fā)，故世界眼科界對該手術進行了深入研究，不斷改進和完善了手術方法?，F(xiàn)將我科2008～2011年采用自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉43例的臨床觀察報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均系2008年～2011年在黃陵縣醫(yī)院眼科治療患者。男17例、女26例，年齡45～68歲，平均57.5歲。

1.2 手術方法

所有手術過程全部在顯微鏡下完成。以愛爾凱因表面麻醉，2%利多卡因0.3 ml于胬肉體部結膜下注射，使之隆起與胬肉組織分離。沿胬肉所在角膜緣部小心剪開結膜，向淚阜側潛行分離直至半月皺襞，用鑷子將胬肉頭部自角膜撕下，提起胬肉頭部鈍性分離與鞏膜組織的粘連直至半月皺襞處，剪除分離的胬肉及變性組織，勿傷及內直肌及淚阜組織，避免此部的杯狀細胞遭到破壞，從而避免了術后瞼球粘連的發(fā)生，充分清除角膜表面的胬肉組織及角膜緣的變性血管，燒灼止血后，鞏膜面留下約3 mm×4 mm鞏膜裸露區(qū)。術眼顳上方球結膜處注入2%利多卡因0.2 ml使結膜與筋膜組織分離。距角膜緣3～4 mm，平行角膜剪開球結膜，角膜緣干細胞移植片作為連帶部分結膜上皮組織時，應比胬肉切除后的暴露鞏膜面大一些，盡量保留大部分角膜緣淺層基質組織，并把結膜下筋膜組織去除干凈，上皮面必須朝向上放，供區(qū)傷口用10－0縫線縫好。平鋪移植片并用10－0縫線在鞏膜裸露區(qū)縫好并使牢固，及對齊角膜緣側和植床角膜緣。

術后均，結膜下注射地塞米松、慶大霉素適量，涂抗生素眼膏，包扎術眼抗生素、皮質類固醇滴眼液交替點眼，7 d拆線。

1.3 療效的考評標準

治愈標準:鞏膜的暴露區(qū)光潔，角鞏膜的創(chuàng)面被治愈，無血管增生及新產(chǎn)生的胬肉，植片平復時與原來相同厚度，胬肉沒有生長。復發(fā)標準:角鞏膜創(chuàng)面沒有被治愈，有新產(chǎn)生的血管及增生的胬肉，結膜的局部與原來相比充血肥厚，侵入角膜內的纖維血管性組織再次增生。

2 結果

術后患者輕度流淚，異物感，于角膜上皮修復后2～3 d上述癥狀消失。移植片術后第1天顏色稍白，2～3 d后漸轉紅潤，1周后血管充盈水腫消褪。供區(qū)傷口術后3～5 d修復。術后2～3周結膜充血消褪。術后隨訪6～24個月，41眼治愈，治愈率95.3%;2眼復發(fā)，復發(fā)率4.6%。

3 討論

翼狀胬肉病因尚不清楚，此病具有很強的復發(fā)傾向，治療以手術為主，手術方法眾多，胬肉切除術后都有復發(fā)的可能，因此事先一定要向患者交待清楚。目前認為紫外線或其它環(huán)境因素造成角膜緣干細胞損傷可能是翼狀胬肉的形成和復發(fā)的誘因，導致破壞干細胞的保障功能。導致翼狀胬肉重新產(chǎn)生，纖維血管組織成形的主要原因，是手術創(chuàng)傷和手術后炎癥反應活化的胬肉組織殘留的成纖維及血管細胞，和細胞外部沉淀的基質蛋白?；谏鲜鲈?，我們在術中對胬肉的切除要干凈徹底，充分刮凈角膜表面的胬肉組織及角膜緣的變性血管，能有效防止纖維血管向角膜緣內生長，結膜下組織和結膜上皮要分開切除，前者應切至淚阜附近，上皮組織的切除應在淚湖前2mm左右，避免胬肉組織殘留，如果術后在角膜上，尤其在角膜緣及其附近，遺留胬肉殘留組織將會使復發(fā)率增高。同樣的，由于角膜上皮代謝和重修的來源是干細胞，通過植入角膜緣的干細胞，不僅能使角膜的表面保持完整，而且能提供好的角膜緣干細胞給病變區(qū)角膜緣，使角膜恢復其透明性。

為了緩解術后的炎癥反應，有效抑制復發(fā)的胬肉，所有病例術后均得到了我們給予的適量類固醇激素的滴眼液來滴眼。

近年在研究中發(fā)現(xiàn)，角膜上皮產(chǎn)生的干細胞存在于角膜緣的淺層基質及其上皮中。角膜緣干細胞不僅具有抑制結膜細胞向角膜緣內生長的保障能力，而且還是分裂和增加角膜上皮的來源。不同大小的角膜緣干細胞損傷存在于翼狀胬肉的發(fā)病歷程中。通過細胞的移動至向心及增生分裂自體植片的正常干細胞來重新建立受損區(qū)的角膜緣干細胞的角膜的表面和緣屏障，這就是自體角膜緣干細胞移植術。自體角膜緣干細胞移植手術之后，能迅速重組角膜創(chuàng)面，這表示自體角膜緣干細胞移植能提供優(yōu)良的干細胞給病眼損傷的角膜緣部，這具有重要的意義是，遏止角膜表面出現(xiàn)纖維血管組織，降低胬肉增生，加快角膜創(chuàng)面的上皮化。

綜上所述，病變組織清理無殘留，創(chuàng)面修復迅速，并且安全無排斥反應是切除翼狀胬肉聯(lián)合自體的角膜緣干細胞移植在顯微鏡下具有的優(yōu)點，手術后的復發(fā)率大大降低，并且可以使生理狀態(tài)出現(xiàn)在重建的角膜上。手術操作也無需特殊的材料，所以在基層醫(yī)院值得推廣。

［1］何守志.臨床眼科學［M］.天津:科學技術出版社，2002:485，1018－1019.

［2］趙曉霞，王麗麗.角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉療效觀察［J］.國際眼科雜志，2008，8(4):847 －848.

［3］陳光約.自體角膜緣移植治療翼狀胬肉60例療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(4):308－310.