石悅樂，楊小翠

(延安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西延安716000)

1 臨床資料

患者××，22歲，以“停經(jīng)40周，不規(guī)律腹痛1 d”之主訴于2009－01－26，4Am入院，住院號(hào)58894，患者既往體健，否認(rèn)有其它傳染病及藥物過敏史;查體:T 36℃，P 80次/min、R 20 次/min、BP 110/80mmHg，心肺均未見異常，血常規(guī)15.1×109/L，尿常規(guī)3+，蛋白質(zhì) 2+、白細(xì)胞 2+;查體:宮高31 cm，腹圍92 cm，胎心音136次/min;肛診:宮頸消，宮口開大1 cm，未破膜;B超提示單胎活、頭位、胎盤Ⅱ級(jí)。于10:00行人工破膜，羊水清亮，于12:40時(shí)因?qū)m縮持續(xù)時(shí)間短，給予靜滴5%葡萄糖500 ml+0.5%縮宮素，于14:05時(shí)在會(huì)陰側(cè)切下經(jīng)陰道順娩一女活嬰，評(píng) 10分，產(chǎn)時(shí)經(jīng)過順利。16:00時(shí)產(chǎn)婦突感惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，后感頭暈、心慌、胸悶、測(cè)脈搏 170 次/min，BP 100/70 mmHg，立即通知醫(yī)生，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)提示P 179次/min、BP 105/75 mmHg、R 26次/min、SpO2 90%，于17:00上述癥狀加重，出現(xiàn)煩燥不安，自訴胸痛加重，心慌，心率、血壓SpO2逐漸下降，P 130 次/min，R 20 次/min，BP 70/50 mmHg，SpO2 81%，急邀多科協(xié)助搶救，請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科參與搶救，靜推呼吸三聯(lián)及腎上腺素1 mg，行氣管插管，繼續(xù)行人工胸外心臟按壓，經(jīng)上述積極搶救40 min，患者意識(shí)未恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大固定，心跳呼吸未恢復(fù)，心電圖提示一條直線，宣布臨床死亡。死亡診斷:急性肺動(dòng)脈栓塞。

2 護(hù)理方法

入院時(shí)評(píng)估患者的身體及心理狀況。

2.1 身體評(píng)估

①評(píng)估患者的身體狀況:年齡、職業(yè)、孕婦受教育的程度、婚姻狀況、過去史、月經(jīng)史、家族史、丈夫健康狀況。②孕產(chǎn)史。③孕產(chǎn)婦生命體征狀況。④胎心、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)。

2.2 心理評(píng)估

①評(píng)估孕產(chǎn)婦婚姻、家庭、經(jīng)濟(jì)實(shí)力給予角色轉(zhuǎn)換帶來的壓力。②評(píng)估孕產(chǎn)婦有無影響分娩不良因素。即將為人母和分娩有無焦慮和恐懼的心理。

2.3 護(hù)理要點(diǎn)

要注意產(chǎn)后6 h，特別是產(chǎn)后兩小時(shí)要有專人護(hù)理，包括內(nèi)容有:①注意生命體征變化，特別是血壓、脈搏的變化。②子宮收縮及陰道出血情況。③與產(chǎn)婦及時(shí)溝通。注意產(chǎn)婦的自覺癥狀。④注意保暖。⑤有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)生積極搶救。

3 討論

患者，年輕初產(chǎn)婦，從規(guī)律宮縮至胎盤娩出總產(chǎn)程較長(zhǎng)，分娩過程中由于體內(nèi)激素血液動(dòng)力學(xué)變化，子宮盆底周圍平滑肌收縮，致盆腔臟器微循環(huán)血液滯留，使血流改變，致微循環(huán)血栓形成，加之患者分娩后臥床休息，致血流緩慢加重微循環(huán)的滯留，使體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物聚積形成血栓，隨入血液進(jìn)入肺栓塞，阻塞小血管并刺激血小板和肺間質(zhì)細(xì)胞，使肺毛細(xì)血管內(nèi)形成血栓，肺小血管阻塞引起肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致急性右心衰竭繼而呼吸循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致死亡。

3 體會(huì)

提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)，該病發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多種、多樣、容易誤診、漏診。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞的早期征象，如出現(xiàn)咳嗽呼吸困難，胸悶，胸部疼痛不適，煩燥不安，應(yīng)早期匯報(bào)醫(yī)師、早期診斷并及時(shí)采取可行性干預(yù)措施，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。在本病例中，對(duì)產(chǎn)婦出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀認(rèn)識(shí)不夠，主觀判斷為胃部不適，未引起足夠的重視，未及時(shí)給予處理，導(dǎo)致病人病情惡化。所以我們首先要從孕婦入院起，做好孕婦的健康宣教工作，消除孕婦恐懼、焦慮的心理，及時(shí)疏導(dǎo)孕婦的不良情緒，取得患者積極配合，從而縮短產(chǎn)程，減輕疼痛，緩解壓力，提早預(yù)防。產(chǎn)后要觀察到位，重視病人的自覺癥狀及生命體征變化。要鼓勵(lì)、幫助產(chǎn)婦下床活動(dòng)，有利于防止血栓形成，囑患者保持大便通暢，防止用力大便引起血栓脫落，臥床病人，要協(xié)助按摩雙下肢、足部，促進(jìn)血液循環(huán)。產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，尤其是觀察患者血氧飽和度，以及心率血壓的變化，早期發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，積極采取預(yù)見性護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并多學(xué)科合作，從根本上降低產(chǎn)婦肺栓塞的發(fā)病率及病死率，具有極其重大意義。