石悅樂，楊小翠

(延安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西延安716000)

1 臨床資料

患者××，22歲，以“停經(jīng)40周，不規(guī)律腹痛1 d”之主訴于2009－01－26，4Am入院，住院號58894，患者既往體健，否認有其它傳染病及藥物過敏史;查體:T 36℃，P 80次/min、R 20 次/min、BP 110/80mmHg，心肺均未見異常，血常規(guī)15.1×109/L，尿常規(guī)3+，蛋白質(zhì) 2+、白細胞 2+;查體:宮高31 cm，腹圍92 cm，胎心音136次/min;肛診:宮頸消，宮口開大1 cm，未破膜;B超提示單胎活、頭位、胎盤Ⅱ級。于10:00行人工破膜，羊水清亮，于12:40時因?qū)m縮持續(xù)時間短，給予靜滴5%葡萄糖500 ml+0.5%縮宮素，于14:05時在會陰側(cè)切下經(jīng)陰道順娩一女活嬰，評 10分，產(chǎn)時經(jīng)過順利。16:00時產(chǎn)婦突感惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，后感頭暈、心慌、胸悶、測脈搏 170 次/min，BP 100/70 mmHg，立即通知醫(yī)生，面罩吸氧，心電監(jiān)護提示P 179次/min、BP 105/75 mmHg、R 26次/min、SpO2 90%，于17:00上述癥狀加重，出現(xiàn)煩燥不安，自訴胸痛加重，心慌，心率、血壓SpO2逐漸下降，P 130 次/min，R 20 次/min，BP 70/50 mmHg，SpO2 81%，急邀多科協(xié)助搶救，請心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科參與搶救，靜推呼吸三聯(lián)及腎上腺素1 mg，行氣管插管，繼續(xù)行人工胸外心臟按壓，經(jīng)上述積極搶救40 min，患者意識未恢復，頸動脈搏動消失，瞳孔散大固定，心跳呼吸未恢復，心電圖提示一條直線，宣布臨床死亡。死亡診斷:急性肺動脈栓塞。

2 護理方法

入院時評估患者的身體及心理狀況。

2.1 身體評估

①評估患者的身體狀況:年齡、職業(yè)、孕婦受教育的程度、婚姻狀況、過去史、月經(jīng)史、家族史、丈夫健康狀況。②孕產(chǎn)史。③孕產(chǎn)婦生命體征狀況。④胎心、胎動監(jiān)測。

2.2 心理評估

①評估孕產(chǎn)婦婚姻、家庭、經(jīng)濟實力給予角色轉(zhuǎn)換帶來的壓力。②評估孕產(chǎn)婦有無影響分娩不良因素。即將為人母和分娩有無焦慮和恐懼的心理。

2.3 護理要點

要注意產(chǎn)后6 h，特別是產(chǎn)后兩小時要有專人護理，包括內(nèi)容有:①注意生命體征變化，特別是血壓、脈搏的變化。②子宮收縮及陰道出血情況。③與產(chǎn)婦及時溝通。注意產(chǎn)婦的自覺癥狀。④注意保暖。⑤有異常及時匯報醫(yī)師，及時準確的執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)生積極搶救。

3 討論

患者，年輕初產(chǎn)婦，從規(guī)律宮縮至胎盤娩出總產(chǎn)程較長，分娩過程中由于體內(nèi)激素血液動力學變化，子宮盆底周圍平滑肌收縮，致盆腔臟器微循環(huán)血液滯留，使血流改變，致微循環(huán)血栓形成，加之患者分娩后臥床休息，致血流緩慢加重微循環(huán)的滯留，使體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物聚積形成血栓，隨入血液進入肺栓塞，阻塞小血管并刺激血小板和肺間質(zhì)細胞，使肺毛細血管內(nèi)形成血栓，肺小血管阻塞引起肺動脈壓升高導致急性右心衰竭繼而呼吸循環(huán)功能衰竭，導致死亡。

3 體會

提高對本病認識，該病發(fā)病突然，進展迅速，臨床表現(xiàn)多種、多樣、容易誤診、漏診。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞的早期征象，如出現(xiàn)咳嗽呼吸困難，胸悶，胸部疼痛不適，煩燥不安，應(yīng)早期匯報醫(yī)師、早期診斷并及時采取可行性干預措施，防止發(fā)生嚴重后果。在本病例中，對產(chǎn)婦出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀認識不夠，主觀判斷為胃部不適，未引起足夠的重視，未及時給予處理，導致病人病情惡化。所以我們首先要從孕婦入院起，做好孕婦的健康宣教工作，消除孕婦恐懼、焦慮的心理，及時疏導孕婦的不良情緒，取得患者積極配合，從而縮短產(chǎn)程，減輕疼痛，緩解壓力，提早預防。產(chǎn)后要觀察到位，重視病人的自覺癥狀及生命體征變化。要鼓勵、幫助產(chǎn)婦下床活動，有利于防止血栓形成，囑患者保持大便通暢，防止用力大便引起血栓脫落，臥床病人，要協(xié)助按摩雙下肢、足部，促進血液循環(huán)。產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)予心電監(jiān)護，尤其是觀察患者血氧飽和度，以及心率血壓的變化，早期發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，積極采取預見性護理措施，加強監(jiān)護，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并多學科合作，從根本上降低產(chǎn)婦肺栓塞的發(fā)病率及病死率，具有極其重大意義。