【作 者】鄧素彤，汪淼，江夏荔

廣東省人民醫(yī)院，廣東，廣州，510080

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈。如何降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，在現(xiàn)代醫(yī)院管理的框架下，優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)作模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是所有醫(yī)院面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。作為貫穿醫(yī)院整體的重要管理方面，醫(yī)院物流管理直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療、教育與科研的各環(huán)節(jié)，是醫(yī)院降低成本的一個(gè)突破口。物流作為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的基本活動(dòng)之一，對(duì)醫(yī)用耗材管理起著重要的后方支持作用，發(fā)展醫(yī)院現(xiàn)代化的物流管理、構(gòu)建科學(xué)的物流供應(yīng)鏈，正是醫(yī)院耗材管理部門努力的重要方向。

1 醫(yī)用耗材的物流管理

物流管理是指為實(shí)現(xiàn)資源配置的最優(yōu)化，成本最低而進(jìn)行的從起點(diǎn)到終點(diǎn)的原材料、中間過(guò)程庫(kù)存、最后產(chǎn)品和相關(guān)信息有效流動(dòng)及儲(chǔ)存的管理[2]。醫(yī)用耗材物流管理可以理解為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育與科研或醫(yī)院管理環(huán)節(jié)中所需的物資按需求從生產(chǎn)廠家向所需科室采購(gòu)、運(yùn)送與管理的過(guò)程。因此，醫(yī)用耗材的管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，而藥品和醫(yī)療器械是現(xiàn)代醫(yī)療行為作用于患者的直接載體，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。由于醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，關(guān)系到人民生命安全，而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療行為所需的醫(yī)用耗材品種越來(lái)越多，涉及各醫(yī)療領(lǐng)域，大到心臟起博器、支架，小到手套、棉簽等。為臨床選擇療效好、安全性高的產(chǎn)品是醫(yī)療耗材管理者們面臨的關(guān)鍵問(wèn)題，是現(xiàn)代醫(yī)用物流管理的核心。正是由于醫(yī)用耗材的復(fù)雜性、多樣性、及時(shí)性、安全性和效率性，使得醫(yī)用耗材在流通領(lǐng)域的管理尤顯重要。

2 醫(yī)用耗材物流管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)用耗材的物流管理有4個(gè)關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，即采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、發(fā)放和廢物處理。

2.1 采購(gòu)

采購(gòu)是醫(yī)院采購(gòu)部門根據(jù)醫(yī)院某一時(shí)期的實(shí)際或計(jì)劃需求量，在對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格與服務(wù)等進(jìn)行評(píng)估后，醫(yī)院和供應(yīng)商就價(jià)格、訂貨量、交貨期限等達(dá)成共識(shí)并簽訂協(xié)議或長(zhǎng)期合同的過(guò)程，是整個(gè)管理鏈的重點(diǎn)[3]。

目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療器械管理的相關(guān)法律法規(guī)是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法(暫行)》及衛(wèi)生部頒布的《消毒管理辦法》的規(guī)定等。一個(gè)合格的生產(chǎn)廠家必須具有《法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》。一個(gè)合格的產(chǎn)品必須具有《中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證》。

根據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)，各醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)都結(jié)合各自實(shí)際配套制定切實(shí)可行的規(guī)章制度。就廣東省人民醫(yī)院而言，為科學(xué)而規(guī)范地管理醫(yī)用耗材，先后成立了醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)、衛(wèi)生材料管理委員會(huì)、臨床檢驗(yàn)試劑管理委員會(huì)和醫(yī)療器械不良反應(yīng)管理委員會(huì)。并制定各委員會(huì)的職責(zé)與權(quán)力。采用的是“科室申請(qǐng)→供應(yīng)商資質(zhì)及產(chǎn)品證照的審核→效益分析→科室試用→結(jié)果討論→價(jià)格談判→審計(jì)核算→材料購(gòu)買→憑證保存”采購(gòu)鏈。通過(guò)這一條嚴(yán)格有序的采購(gòu)管理鏈條，有力地保障了我院對(duì)醫(yī)用耗材購(gòu)入的有效監(jiān)管。其管理模型如圖1所示：

圖1 我院醫(yī)療耗材采購(gòu)環(huán)節(jié)管理模型Fig.1 Management model of the procurement of medical consumables

因此，采購(gòu)環(huán)節(jié)的管理是對(duì)醫(yī)療耗材物流管理環(huán)節(jié)的一系列行為進(jìn)行有效管理的總和。

2.2 倉(cāng)儲(chǔ)

倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)是醫(yī)用耗材管理部門對(duì)入庫(kù)耗材的數(shù)量及周轉(zhuǎn)情況進(jìn)行管理的過(guò)程，通過(guò)平衡采購(gòu)和消耗量間的關(guān)系，有效的控制庫(kù)存，加速庫(kù)存的周轉(zhuǎn)，從而降低存儲(chǔ)成本[4]。

我院根據(jù)醫(yī)用耗材的實(shí)際使用情況，將倉(cāng)儲(chǔ)分為兩種管理模式，一種是針對(duì)使用量較大的低值醫(yī)用耗材，我們采取的是一級(jí)庫(kù)的管理模式即定量采購(gòu)管理，也就是說(shuō)根據(jù)庫(kù)存量的減少，定量的采購(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充，避免缺貨的情況出現(xiàn)；另一種是針對(duì)高值的醫(yī)用耗材而采取的二級(jí)庫(kù)管理模式，即不定量采購(gòu)管理，也就是說(shuō)根據(jù)科室使用情況來(lái)確定購(gòu)買量，在滿足臨床使用的同時(shí)最大限度地減小庫(kù)存，避免資金的大量積壓。

一級(jí)庫(kù)管理中，根據(jù)科室以往領(lǐng)用的數(shù)量，計(jì)算出各使用科室的最低庫(kù)存量，使得科室對(duì)物資的領(lǐng)取由過(guò)去憑經(jīng)驗(yàn)，逐漸變?yōu)榭茖W(xué)性和計(jì)劃性的領(lǐng)取，減少了盲目的申請(qǐng)，物資積壓現(xiàn)象也逐漸遞減。由原來(lái)傳統(tǒng)的“大批量庫(kù)存、少批次補(bǔ)充”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶∨繋?kù)存、多批次補(bǔ)充”。在維持適當(dāng)?shù)膸?kù)存情況下，盡可能減少庫(kù)存，從而降低倉(cāng)庫(kù)存儲(chǔ)成本。

而我院針對(duì)高值醫(yī)用耗材的使用特點(diǎn)，實(shí)行特有的二級(jí)庫(kù)管理模式，使高值醫(yī)用耗材達(dá)到了賬面上的“零庫(kù)存”。從而使得醫(yī)院資金流動(dòng)性加強(qiáng)，提高了資金利用率。我院2007年～2010年醫(yī)用耗材庫(kù)存量及其周轉(zhuǎn)情況如表1所示。

表1 2007 ～2010年我院醫(yī)用耗材庫(kù)存量及周轉(zhuǎn)天數(shù)情況表Tab.1 The inventory and circulating time of medical consumables in 2007～2010

2.3 發(fā)放

發(fā)放環(huán)節(jié)是醫(yī)院內(nèi)部物流的主要環(huán)節(jié)。我院采取的是將一般材料放于設(shè)備倉(cāng)庫(kù)發(fā)放，而將注射器、輸液器、棉簽等衛(wèi)生部重點(diǎn)監(jiān)管的材料放在供應(yīng)室發(fā)放，并且發(fā)放時(shí)準(zhǔn)確記錄發(fā)放物品的批次和使用科室，使得在發(fā)生不良事件時(shí)，能迅速準(zhǔn)確的找到問(wèn)題根源。

2.4 廢物處理

廢物處理環(huán)節(jié)主要指醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)用垃圾(如針頭、帶血輸液器、注射器等)的處理與回收。目前，大部分的醫(yī)院都有專門指定人員進(jìn)行定期回收，經(jīng)過(guò)再處理后運(yùn)送到指定地點(diǎn)。

3 醫(yī)用耗材管理評(píng)價(jià)機(jī)制

在現(xiàn)有醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)上，為更全面、更科學(xué)地掌握醫(yī)用耗材引入醫(yī)院后使用的情況，是否達(dá)到預(yù)期效果、實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，對(duì)材料的準(zhǔn)入制提供更完整的數(shù)據(jù)參考.我們認(rèn)為,建立醫(yī)用耗材管理評(píng)價(jià)機(jī)制，在購(gòu)買前充分論證的基礎(chǔ)上，對(duì)新引進(jìn)醫(yī)用耗材的使用情況進(jìn)行追蹤分析，是醫(yī)用耗材管理的一個(gè)重點(diǎn)，是為醫(yī)院建立更科學(xué)、更規(guī)范、可持續(xù)的發(fā)展提供依據(jù)。其評(píng)價(jià)模型如圖2所示：

圖2 耗材管理評(píng)價(jià)模型Fig.2 Medical materials management evaluation model

建立醫(yī)用耗材管理評(píng)價(jià)機(jī)制目的在于，一方面對(duì)醫(yī)用耗材的實(shí)際使用情況進(jìn)行監(jiān)控，另一方面引導(dǎo)、激勵(lì)各科室主動(dòng)控制成本。

4 我國(guó)醫(yī)用耗材物流管理存在的問(wèn)題和發(fā)展方向

在國(guó)外，物流管理和供應(yīng)鏈的管理被認(rèn)為是醫(yī)院管理的一個(gè)重要方面。其管理模式是醫(yī)院通過(guò)一定的程序精選出少數(shù)幾家供應(yīng)商，和其建立長(zhǎng)期的合作關(guān)系，通過(guò)構(gòu)建電子數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，供應(yīng)商和醫(yī)院均能全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地把握散布在醫(yī)院各個(gè)物流環(huán)節(jié)中的物資信息，根據(jù)分析進(jìn)行庫(kù)存調(diào)整，做到庫(kù)存成本最小化，同時(shí)又能夠及時(shí)準(zhǔn)確的滿足醫(yī)院各臨床使用需求。有的醫(yī)院甚至將內(nèi)部的物流流程外包給專業(yè)的物流公司，通過(guò)建立健全高效的電子化院內(nèi)物流通道，醫(yī)院管理人員只需要在電腦上進(jìn)行控制，即可完成整個(gè)物流流程。該流程管理的優(yōu)點(diǎn)是:

(1)將醫(yī)院的庫(kù)房放在了物流商，提高了土地的利用率；

(2)減小了流動(dòng)資金的積壓；

(3)大大的降低了醫(yī)院運(yùn)行的成本。

反觀國(guó)內(nèi)，由于受到人力、資金、技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境等一系列問(wèn)題的限制，我國(guó)醫(yī)院物流管理還是一個(gè)薄弱點(diǎn)。目前，我國(guó)醫(yī)院的物流管理環(huán)節(jié)存在著各種問(wèn)題：

(1)采購(gòu)環(huán)節(jié)供應(yīng)商過(guò)多、服務(wù)水品參差不齊；

(2)倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)物資積壓和急需物資供給受限；

(3)沒(méi)有建立現(xiàn)代化傳輸流程，低效傳輸現(xiàn)象普遍，人力成本高昂；

(4)物流各流程的信息收集滯后甚至缺失，不能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院物資流通的真實(shí)情況，從而不能有效地為物流管理提供依據(jù)。

作為醫(yī)用耗材的管理部門，我們要積極借鑒和學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的物流管理理念和方法，加快建立一套完善的物流管理系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)物流證據(jù)的“創(chuàng)造→收集→分析→應(yīng)用”的“循證”過(guò)程，促使醫(yī)用耗材的物流管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向系統(tǒng)化、科學(xué)化的方向發(fā)展。

[1]何小湘.醫(yī)院物流管理現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì) [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院雜志,2003,13(1)：41-43.

[2]葉進(jìn)剛，張華，文學(xué)舟.我國(guó)物流成本管理探討 [J].商場(chǎng)現(xiàn)代戰(zhàn),2007,505: 126-127.

[3]白帆.淺析醫(yī)院物資采購(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理 [J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì),2008,7(9):111-112.

[4]王亞林.醫(yī)療耗材庫(kù)管理現(xiàn)狀及對(duì)策 [J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009,30(10): 82-83.