雷永富 李 敏

臨床上，不少老年高血壓患者尿常規(guī)檢查尿蛋白為陰性，而患者出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，這類問題國內(nèi)外文獻報道不多。本文旨在探討老年高血壓住院患者中尿蛋白陰性患者的血糖改變及其對腎功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月—2010年11月在本院住院尿常規(guī)檢測尿蛋白為陰性的老年原發(fā)性高血壓患者575例，男291例，女284例，年齡65～92歲，平均（68.4±8.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 患者入院后均測動脈血壓、身高、體質(zhì)量、血肌酐、血脂，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。入院次日測早7：00—9：00的尿常規(guī)、尿白蛋白及肌酐濃度，計算尿白蛋白/肌酐比值作為尿白蛋白排泄率（UAER）；采用Cockroft-Gault公式計算腎小球濾過率（eGFR），進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及胰島素釋放試驗（IRT），糖尿病患者測定谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）。尿白蛋白測定采用放射免疫法，血尿肌酐測定采用堿性苦味酸法在OLYMPUS AU400全自動生化分析儀完成。UAER≥3.5 g/mol為UAER異常，eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）為eGFR下降。先以血糖水平為分組標準分為正常血糖（NGR）、空腹血糖受損（IFG）+糖耐量減低（IGT）及2型糖尿病（T2DM）組，比較各組間eGFR下降患者的比例及不同水平UAER患者的eGFR值；再以eGFR是否≤60 mL/（min·1.73 m2）為標準分為eGFR下降組和eGFR未下降組，比較2組的年齡、性別構(gòu)成、BMI、血壓及血糖等指標。

1.2.2 診斷標準 （1）糖尿病及相關(guān)診斷：①血糖正常（NGR），空腹血糖（FBG）<5.6 mmol/L，OGTT 2 h血糖（2 hBG）<7.8 mmol/L。②空腹血糖受損（IFG），F(xiàn)BG為5.6～6.9 mmol/L[1]，2 hBG<7.8 mmol/L。③糖耐量減低（IGT），F(xiàn)BG<7.0 mmol/L，2 hBG 7.8～11.1 mmol/L。④2型糖尿?。═2DM），F(xiàn)BG≥7.0 mmol/L，2 hBG≥11.1 mmol/L。（2）高血壓的診斷依據(jù)：①按IHS及WHO標準診斷。②原有高血壓的患者雖然目前血壓正常但仍在降壓藥物維持治療中。

1.2.3 排除標準 1型糖尿病、甲狀腺功能亢進、重度貧血、痛風、發(fā)熱、尿路感染、尿常規(guī)檢測尿蛋白（+）、尿肌酐濃度≤880 μmol/L、妊娠及哺乳者。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t或F檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖水平患者eGFR的變化 血糖水平不同患者中，血糖較高者eGFR下降者較多，其中T2DM組最多，NGR組最少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。同組患者UAER≥3.5 g/mol者的eGFR值較UAER<3.5 g/mol者降低，差異有統(tǒng)計學意義；UAER≥3.5 g/mol的患者中，隨血糖水平的升高，其eGFR降低，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.43，P<0.01）。UAER<3.5 g/mol的患者中，不同血糖組間eGFR水平差異無統(tǒng)計學意義（F=2.87，P>0.05），但3組eGFR值均高于正常水平，見表1。

表1 不同血糖水平患者eGFR的改變

2.2 不同腎功能狀態(tài)患者性別構(gòu)成、年齡、BMI及血壓的比較 eGFR下降組較未下降組患者的年齡更高，女性更多，收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）；但2組間BMI的差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 不同腎功能狀態(tài)患者性別、年齡、BMI及血壓比較

3 討論

糖調(diào)節(jié)受損（IGR）與糖尿病大血管并發(fā)癥的關(guān)系已確立，但與糖尿病微血管并發(fā)癥之間的關(guān)系尚不明確[2]。IGT患者存在與糖尿病患者相同的腎臟病變[3]。尿微量白蛋白增多不僅代表了廣泛的血管內(nèi)皮細胞功能紊亂,而且提示糖尿病腎?、笃谀I小球毛細血管基底膜受損，高血壓靶器官損害；心血管疾病的發(fā)病率及病死率增加[4]。所以,本研究選擇UAER作為腎臟損傷的指標，表現(xiàn)為UAER異常及eGFR下降的比例高?？赡艿脑蚴牵海?）糖代謝異常的比例高。這是由于老年及高血壓患者均為糖尿病的高發(fā)人群，而且本文采用了美國糖尿病協(xié)會的IFG診斷標準，低于中國糖尿病防治指南規(guī)定的IFG診斷標準。（2）糖代謝的不同階段均可造成腎臟損害，即使在IFG階段也可發(fā)生腎小球及腎小管的損害。有證據(jù)表明，IGR組的尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和UAER水平高于NGR組，IGT組4種尿蛋白（包括N-乙酰B-D-氨基葡萄糖苷酶）均較NGR組升高，提示在糖尿病前期已存在腎臟早期病變：腎小球、腎小管功能均有受累，并以IGT組腎損害更加明顯[5]。本研究中UAER異常的患者隨血糖水平升高其GFR逐漸減低，相同糖代謝狀態(tài)患者中，UAER異常者其eGFR明顯低于UAER正常者，說明在腎臟結(jié)構(gòu)性病變的基礎(chǔ)上糖代謝異常可加重eGFR損害。（3）長期持續(xù)的高血壓可增加血管內(nèi)皮的負荷、內(nèi)皮微小損傷及腎小球囊內(nèi)壓，最終使內(nèi)皮的屏障功能受損，UAER異常。（4）增齡性腎功能減退。除了增齡性腎功能減退之外，可能是因為腎小球濾過膜功能受損，蛋白質(zhì)濾出增加，而近曲小管上皮細胞重吸收增加，故尿蛋白排泄未增加。因此，老年高血壓患者尤其是伴T2DM者，腎損害發(fā)生率高，可表現(xiàn)為UAER異常，或eGFR顯著下降，也可兩者并存。不一定出現(xiàn)蛋白尿，而直接出現(xiàn)腎功能損害。因為糖代謝異常可能通過多種復雜機制導致腎損害：（1）糖尿病早期即存在腎小球內(nèi)血流動力學異常，表現(xiàn)為高濾過、高灌注和腎小球毛細血管內(nèi)高壓。機械壓力可直接通過誘導細胞外基質(zhì)，組織金屬蛋白酶抑制物-l基因表達，抑制膜型一基質(zhì)金屬蛋白酶-2 mRNA表達，使基質(zhì)合成增加，降解減少，導致基質(zhì)堆積，誘導腎小球硬化的發(fā)生[6]。（2）長期高糖環(huán)境使Ⅳ型膠原發(fā)生非酶糖基化，改變其生理特性，Ⅳ型膠原的糖基化使系膜細胞的功能變化，打破系膜基質(zhì)合成與降解之間的平衡，導致糖尿病腎臟病特征性的病理變化—系膜擴張[7]。

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