何 剛 肖健宇

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，是一種獨立來源于胃腸道原始間葉組織的非定向化腫瘤，部分伴有平滑肌和（或）神經(jīng)鞘的不完全分化，過去多診斷為平滑肌瘤或平滑肌母細(xì)胞瘤，但免疫組化顯示GIST可能源自中胚層的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞[1-2]。因其缺乏特異性的臨床癥狀，發(fā)病率較高，本文通過對146例GIST的內(nèi)鏡、超聲胃鏡及CT影像資料進(jìn)行分析，旨在探討其在GIST診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年1月—2009年6月經(jīng)內(nèi)鏡活檢及手術(shù)病理證實為GIST的患者146例，男75例，女71例，年齡33～84歲，平均（58.5±24.9）歲；病變位于胃93例，空腸20例，十二指腸15例，回腸10例，直腸5例，橫結(jié)腸3例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用GE Hispeed NX/I雙層螺旋CT，以7 mm或10 mm層厚掃描，包括常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描使用歐乃派造影劑。檢查前禁食4～6 h，掃描前30 min口服2%泛影葡胺或水500～800 mL，仰臥位掃描，掃描范圍包括上腹部、中腹部或全腹掃描。

1.2.2 胃鏡及超聲胃鏡檢查 采用Olympus GIF260胃鏡和PENTEX OF-B141超聲胃鏡檢查儀。術(shù)前禁食禁水6 h以上，吸煙患者檢查當(dāng)天禁煙。胃鏡麻醉方法有2種：咽喉部局部麻醉和靜脈麻醉。咽喉部局麻，于檢查前10～15 min口服2%利多卡因?；颊吣褪芰^差，可采取靜脈麻醉法：術(shù)前需禁食8 h，禁飲4 h，鼻導(dǎo)管吸氧（1～2 L/min）。在監(jiān)測血壓、心率平穩(wěn)情況下，靜脈注射瑞芬太尼（0.5 μg/kg）及丙泊酚（2 mg/kg）麻醉，鎮(zhèn)靜程度以Ramasay 4級為度。

1.2.3 結(jié)腸鏡檢查 患者檢查前一天半流質(zhì)飲食，當(dāng)天早餐禁食。前一晚常規(guī)給予口服甘露醇或復(fù)方聚乙二醇清潔腸道，所有患者腸道清潔良好行Olympus CF-H260AI電子腸鏡檢查，并行黏膜活檢病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果 本組146例GIST中有126例行CT檢查，其中胃內(nèi)70例，見圖1，小腸18例，結(jié)腸4例；未確診34例，確診率73.0%（92/126）。GIST的CT影像表現(xiàn)為胃腸外的腫塊或腸壁明顯增厚，腫塊大小及密度不均勻，直徑1～6 cm。依據(jù)GIST的分化程度不同，其特征性的改變也有不同，良性GIST密度均勻，壞死組織較少，分葉不明顯；惡性分葉明顯，腫塊都較大，呈不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。

2.2 內(nèi)鏡檢查 本組有93例進(jìn)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中病變累及胃底70例，胃體8例，胃竇13例，賁門2例，見圖2～4。經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為GIST 35例，確診率37.6%（35/93）。結(jié)腸鏡檢查8例，確診率37.5%（3/8）。本組胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下多為半球形、橢圓形、分葉狀及不規(guī)則形。頂部可見凹陷型潰瘍42例，腫瘤底部見橋形皺襞68例；大多數(shù)黏膜光滑，色澤正常，部分伴有糜爛。間質(zhì)瘤并發(fā)出血35例，腫瘤大小直徑約1～6 cm，平均3.25 cm，直徑<3 cm者26例，≥3 cm者67例，見圖2～4。

2.3 超聲胃鏡檢查 本組有66例進(jìn)行超聲胃鏡檢查，確診率為100%（66/66）。隆起病灶多為圓形、橢圓形、梭形及不規(guī)則形，起源于黏膜肌層23例，聲像圖為均勻分布的低回聲光團(tuán)，層次清晰；起源于固有肌層43例。66例中表現(xiàn)為均勻的低回聲團(tuán)塊52例；內(nèi)部回聲不均勻，見點狀偏強(qiáng)回聲，高回聲14例，其中內(nèi)部回聲不均勻，見片狀無回聲區(qū)，囊性變12例，見圖2～4。

2.4 術(shù)后病理和免疫組織化學(xué)法檢查 GIST大體病理表現(xiàn)：腫瘤境界清楚，切面灰白，部分可見出血，壞死囊性變等繼發(fā)性改變。鏡下：梭形細(xì)胞型12例，上皮細(xì)胞型40例，梭形與上皮細(xì)胞混合型94例。病理分為良性20例，交界性66例，惡性60例。146例全部行免疫組化檢查：CD34陽性70例，見圖5；CD117 陽性86例，見圖6；CD34和CD117共同陽性53例；VEGF陽性28例。

3 討論

GIST是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，由于組織分型不同，有著多種不同的組織學(xué)和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。GIST主要發(fā)生在胃和小腸，其中胃間質(zhì)瘤占50%～60%[3]，本組中胃間質(zhì)瘤占63.7%，與報道基本相符。GIST的影像診斷特別是CT在判斷病灶的定位、大小、轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥方面有重要價值，但在判斷良惡性程度上有一定局限性。周志剛等[4]認(rèn)為腫塊同時向腔內(nèi)外生長者的惡性程度高，其次是腔外生長的腫瘤，而腔內(nèi)生長的以良性居多，若形態(tài)不規(guī)則、合并鈣化、不均勻化、間隔狀強(qiáng)化者多為惡性，與本研究情況基本一致。常規(guī)內(nèi)鏡下的GIST具有黏膜下腫瘤的特點，呈半球狀隆起，可形成橋形皺襞，形態(tài)上較難與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經(jīng)纖維瘤區(qū)別[5]。超聲胃鏡對于起源于胃固有肌層或黏膜肌層間質(zhì)瘤的診斷有著不可替代的優(yōu)勢，其可以清晰顯示消化管壁的5層結(jié)構(gòu)，在超聲胃鏡下胃間質(zhì)瘤多起源于胃壁固有肌層，腫瘤呈低回聲，腫瘤較大時內(nèi)部回聲不均勻，可有點狀高回聲、強(qiáng)回聲、不規(guī)則回聲或囊狀無回聲區(qū)以及邊界不規(guī)則等改變。超聲胃鏡是診斷黏膜下腫瘤最準(zhǔn)確的方法，也是手術(shù)前評價和指導(dǎo)治療的一個最有價值的手段[6]。GIST需要與平滑肌類腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胃腸道癌和淋巴瘤鑒別[7-8]，GIST發(fā)生在盆腔時容易誤診為附件腫瘤，最終的確診需要依靠病理免疫組化和電鏡檢查。GIST組織學(xué)上以梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞呈束狀或彌漫性為特征。近來研究表明，GIST的發(fā)生與位于11號染色體上的C-Kit基因突變密切相關(guān)，導(dǎo)致其編碼的蛋白CD117在細(xì)胞水平常常有過度表達(dá)[9]。C-Kit在GIST細(xì)胞中的陽性率達(dá)85%～94%，即幾乎所有的GIST均有C-Kit表達(dá)。因此認(rèn)為CD117是GIST的特征性指標(biāo)。CD34是較早應(yīng)用于GIST的研究中的一種造血前體細(xì)胞抗原，最初有人在GIST中檢查到CD34，并且有較高陽性率[10]。CD34陽性患者大多數(shù)CD117亦陽性，偶爾有CD34陽性而CD117陰性者，兩者呈互補(bǔ)性表達(dá)。所以，聯(lián)合CD34和CD117檢測，可提高GIST的診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，超聲胃鏡對GIST具有重要的診斷價值，內(nèi)鏡和CT是確定診斷的重要補(bǔ)充。臨床懷疑的腫物必須通過CD117、CD34的檢查才能診斷。

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