于 康，劉燕萍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京 100730

·減重、糖尿病手術(shù)及綜合治療論壇·

肥胖癥的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

于 康，劉燕萍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京 100730

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是肥胖癥患者長期控制體重的有效方法。本文總結(jié)了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的流程、原則、營養(yǎng)評定方法、膳食種類及營養(yǎng)素供給原則等，介紹了減重手術(shù)的營養(yǎng)干預(yù)。

肥胖癥；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)聯(lián)合美國國立心、肺、血液學(xué)會(National Heart, Lung, and Blood Institute，NHLBI)及北美肥胖研究協(xié)會(North American Association for the Study of Obesity)制定的《肥胖治療指南》[1]，目前常用的肥胖治療方法主要有醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutritional therapy，MNT)[2]、運動療法、行為療法、藥物療法以及手術(shù)療法等。其中，MNT是肥胖綜合治療的基礎(chǔ)，對輕、中度肥胖患者，合理的MNT可取得一定療效[3]；對于重度和惡性肥胖患者，則常需借助藥物和手術(shù)治療[4]。

肥胖癥的MNT大致遵循以下流程進行：(1)營養(yǎng)評定：主要采用體重指數(shù)、人體組成分析和腰圍測量來判定肥胖及其程度；(2)膳食調(diào)查：詳細了解患者的膳食史，包括食欲、食量、食物種類和餐次等；(3)生活方式調(diào)查：詳細了解患者的生活特點、規(guī)律性，特別是有無運動及運動情況(運動方式、頻率、強度等)、心理狀況等(必要時進行心理量表評分)；(4)詳細了解患者是否合并其他疾病，系統(tǒng)記錄血壓、血脂、血糖、肝腎功能等；(5)結(jié)合上述信息及患者的個體情況，制訂詳細的營養(yǎng)治療目標和內(nèi)容(包括啟動目標和維持量)，設(shè)計基于個體化特點的食譜；(6)療效監(jiān)控：隨診，了解患者減重的速度和程度，并進行調(diào)整[1,3]。

肥胖癥MNT的核心原則

肥胖癥營養(yǎng)治療的核心原則是使患者能量代謝處于負平衡狀態(tài)[1,3]，即：一方面降低能量攝入量，另一方面增加能量消耗量。在此過程中，應(yīng)保證蛋白質(zhì)、必需脂肪酸、礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維等營養(yǎng)素的合理攝入及適宜的分配比例，即保持平衡膳食原則。同時，在制定和實施營養(yǎng)治療方案的同時，必須遵循個體化原則[3]。同時，強調(diào)糾正患者的不良飲食習(xí)慣。

肥胖癥的營養(yǎng)評定

肥胖癥管理中的營養(yǎng)評定用于判定肥胖的程度和類型[5]。肥胖癥的基本特點為體內(nèi)脂肪細胞體積和數(shù)量增加，導(dǎo)致總體重超標和總體脂(total body fat, TBF)占體重百分比(TBF%)的異常增高，并在某些局部(如腰部等)過多沉積脂肪。如果脂肪主要蓄積于腹壁和腹腔內(nèi)，被稱為中心性或向心性肥胖，是多種慢性疾病的重要危險因素之一[6]。

目前公認的對肥胖患者的營養(yǎng)評定方法包括：體重指數(shù)法、理想體重法、腰圍及腰臀圍比值法、人體組成法和皮褶厚度法等[5]，各類方法各有利弊。在臨床實踐和流行病學(xué)調(diào)查中，判定肥胖程度最實用的人體測量指標是體重指數(shù)及腰圍，其他方法，如磁共振成像術(shù)和多頻生物電阻抗分析等能較為精確地測定體脂百分含量，可作為體重指數(shù)和腰圍測定的有效補充。皮褶厚度法因測量誤差較大已較少使用。

體重指數(shù)及腰圍在肥胖營養(yǎng)評定中的具體方法、標準、價值和局限性等詳見文獻[5]及文獻[7]。

考慮到亞洲人與歐洲人的差異，尤其是我國居民與歐洲人和美洲人的差異，國際生命科學(xué)學(xué)會中國辦事處中國肥胖問題工作組根據(jù)對我國13項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，總計約24萬成人的數(shù)據(jù)，匯總分析了BMI與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對中國成人判斷超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險度[8-9](表1)。

肥胖癥MNT的膳食種類及營養(yǎng)素供給原則

目前應(yīng)用的減肥膳食種類一般包括3類：(1)控制總能量膳食(亦稱節(jié)食膳食)：每日總能量控制在5016～6688 kJ(1200～1600 kcal)；(2)低能量膳食：每天總能量介于2508～5016 kJ (600～1200 kcal)；(3)極低能量膳食(亦稱半饑餓療法)：每天總能量低于2508 kJ (600 kcal)[1]。其中，前兩種膳食主要適用于輕度和中度肥胖患者，而極低能量膳食并非肥胖癥患者營養(yǎng)治療的首選方法，僅適用于前兩種方法不能奏效的肥胖患者或頑固性肥胖患者，不適用于輕度肥胖癥患者和生長發(fā)育期的兒童、孕婦以及伴有重要器官功能障礙的患者。極低能量膳食的應(yīng)用時間通常為4周，最長不可超過8周。嚴格地說，使用極低能量膳食的患者必須住院，在醫(yī)生和營養(yǎng)師的密切觀察下接受治療，不可在門診或患者自己家中進行。在開始極低能量膳食之前，須先進行2～4周的臨床觀察。如果極低能量膳食使用4周后，患者出現(xiàn)顯著的負氮平衡，則應(yīng)考慮停止極低能量膳食。另外，如果在治療過程中出現(xiàn)進行性的貧血、肝功能異常、嚴重的電解質(zhì)紊亂，特別是低鈣血癥、心律不齊等癥狀，應(yīng)及早停止極低能量膳食。極低能量膳食的不良反應(yīng)包括較重的饑餓感、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、注意力不集中等，但是這些癥狀可在治療開始1周后逐漸緩解。在極低能量膳食停止后，為避免反彈，可采用控制總能量膳食繼續(xù)進行減肥治療。如有必要，可再度使用極低能量膳食。

表 1 中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險的關(guān)系

BMI：體重指數(shù)

BMI：body mass index

無論采用何種膳食，維持肥胖者的身心健康，盡量減少減重對機體造成不良影響，而同時減少貯存于體內(nèi)的脂肪量是營養(yǎng)治療的基本原則。故在實施營養(yǎng)治療時，應(yīng)特別滿足以下3點：(1)決定合適的能量攝入量；(2)適當?shù)臓I養(yǎng)素分配比例和供給；(3)糾正不良的膳食習(xí)慣，建立合理的膳食和生活習(xí)慣。

美國《肥胖治療指南》建議：肥胖患者以每周減重0.25～0.50 kg為宜(即每月約減重1～2 kg)[1]。1 kg 人體脂肪約含29 260 kJ (7000 kcal)能量，故若以1周內(nèi)減重(脂肪)0.25～0.50 kg，須每日減少能量攝入約1045～2090 kJ (250～500 kcal)。

可根據(jù)理想體重確定能量攝入量，理想體重的計算公式為：男性理想體重=[身高(cm)-100]×0.90；女性理想體重=[身高(cm)-100]×0.85。每日所需總能量=理想體重(kg)×每kg理想體重所需能量(表2)。

減體重過程中，需不斷調(diào)整能量攝入：減體重過程是個動態(tài)過程，當機體適應(yīng)目前的低能量攝入后，基礎(chǔ)耗能也相應(yīng)減低，因此如果仍采取同樣的能量攝入，往往在治療開始后1～2個月出現(xiàn)體重停滯不前的適應(yīng)性現(xiàn)象。此時，除采用堅持運動來維持體重進一步下降外，還需再次調(diào)整能量攝入。一般減少能量攝入的程度控制在每日418 kJ (100 kcal)以內(nèi)，每2個月調(diào)整1次，直至體重降至目標體重。而后維持該能量攝入以維持目標體重。

在膳食減肥過程中，對三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的分配比例仍存在爭議。正常平衡膳食的三大營養(yǎng)素分配比例是蛋白質(zhì)占總能量的10%～15%，脂肪為25%～30%，碳水化合物為55%～60%。而肥胖營養(yǎng)治療的三大營養(yǎng)素分配原則一般為：蛋白質(zhì)占總能量的25%，脂肪占15%～20%，碳水化合物占55%。但Sacks等[10]比較了能量相同但三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素比例不同的4種低熱量減肥膳食，包括：(1)脂肪占20%，蛋白質(zhì)占15%，碳水化合物占65%；(2)脂肪占20%，蛋白質(zhì)占25%，碳水化合物占55%；(3)脂肪占40%，蛋白質(zhì)占15%，碳水化合物占45%；(4)脂肪占40%，蛋白質(zhì)占25%，碳水化合物占35%；結(jié)果顯示：經(jīng)過2年干預(yù)，其減肥結(jié)果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。但有研究顯示，適宜的三大產(chǎn)熱素比例對于降低肥胖相關(guān)心血管等并發(fā)癥，改善患者的臨床結(jié)局可能有一定意義[11-12]。

在控制飲食的過程中，常伴隨維生素和無機鹽等攝入不足的問題，特別是維生素B1、B2，尼克酸，鈣，鋅，鐵等。為防止維生素和無機鹽缺乏，需在醫(yī)生和營養(yǎng)師指導(dǎo)下，適當服用多種維生素和礦物質(zhì)制劑。同時，須注意合理的食物選擇與搭配。新鮮蔬菜、水果、豆類及脫脂牛奶等均為微量營養(yǎng)素的主要來源。

減重手術(shù)患者的營養(yǎng)干預(yù)

減重手術(shù)治療常用術(shù)式有3種：可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)?？烧{(diào)節(jié)胃束帶術(shù)不影響胃腸道主要的消化吸收功能。此外，當患者處于特殊生理或病理應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生營養(yǎng)需要增加時，可將胃束帶移除，其對胃腸道生理結(jié)構(gòu)的改變具有可逆性。胃旁路術(shù)及袖狀胃切除術(shù)均可不同程度影響某些營養(yǎng)素(如維生素B12、維生素D、鐵、葉酸、鋅、硒等)消化吸收，造成營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險均高于胃束帶手術(shù)，特別是胃旁路手術(shù)，需終身服用維生素[13]。

無論實施哪種減重手術(shù)，均離不開術(shù)后合理的飲食控制，這不僅關(guān)乎減重效果，還關(guān)系到患者營養(yǎng)與健康狀況的維持。多項研究支持術(shù)后減重的速率宜為0.5～1.0kg/周，胃束帶術(shù)平均18個月～3年實現(xiàn)超重部分減重比達到75%，減重速度過快或過慢則應(yīng)進行評估，尋找原因，或為飲食控制不合理，或為生活方式調(diào)整不到位，必要時向胃束帶內(nèi)注入或抽出部分液體以調(diào)節(jié)食物排空速度[14]。

表 2 成人每日能量供給量表(kcal/kg理想體重)

可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)術(shù)后營養(yǎng)治療方法

術(shù)前準備術(shù)前盡早開始低能量飲食可以調(diào)節(jié)身體的代謝狀態(tài)，術(shù)后才能更好適應(yīng)進食的改變。每餐食物容積應(yīng)控制在200～300 ml，飲水速度控制在120～200 ml/h。停止進食高脂、甜食、口味厚重、粗硬大塊、產(chǎn)氣或具有刺激性氣味的食物。養(yǎng)成一日三餐的進食規(guī)律，三餐間隔4～5 h，增加運動。

術(shù)后支持

術(shù)后第1周飲食過渡階段：術(shù)后24 h應(yīng)禁食或嘗試少量飲水，判斷胃腸蠕動恢復(fù)、胃排空正常后開始清流質(zhì)飲食，進食進水均應(yīng)保持緩慢持續(xù)，小口啜飲。容量一般不應(yīng)少于2000 ml/d，能量達到2090 kJ/d(500 kcal/d)。經(jīng)過1～2 d清流食適應(yīng)期即可攝取流質(zhì)飲食，自然食物可選擇蛋羹、蛋湯、白米粥、去油雞湯湯面等，并選擇適宜配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及蛋白質(zhì)組件(提供蛋白質(zhì)20～30 g/d)，以保證一日能量和蛋白質(zhì)攝入介于2508～3344 kJ (600～800 kcal)/50～75 g。同時，用可咀嚼型或水溶性成人配方微量營養(yǎng)素合劑作為補充。

術(shù)后2～4周營養(yǎng)治療原則：可進半流質(zhì)飲食，提供能量2508～3344 kJ (600～800 kcal)/d，蛋白質(zhì)50～75 g/d，脂肪<30 g/d。一日安排4～5餐，恢復(fù)進食的規(guī)律性，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、蛋白質(zhì)組件及配方微量營養(yǎng)素制劑仍不可或缺。至術(shù)后4周結(jié)束，可過渡為限容量極低能量軟飯，并恢復(fù)一日三餐。

應(yīng)強調(diào)的是，減重手術(shù)后患者的管理需要一個專業(yè)團隊的支持，其中包括外科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)理療科、心理醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、整形外科等?？屏α?，術(shù)后定期規(guī)律復(fù)診，將可以幫助患者遵循適宜的飲食和生活制度，達到運動鍛煉階段性目標，預(yù)防和治療并發(fā)癥，獲得并長期保持減重效果[14]。

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MedicalNutritionalTherapyforObesity

YU Kang，LIU Yan-ping

Department of Clinical Nutrition，PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

YU Kang Tel：010-65295550，E-mail：yuk2004@gmail.com

Medical nutritional therapy (MNT) is an effective approach for the long-term weight control in obese patients. This review describes the processes and principles of MNT, nutritional assessment methods, types of diets, and nutrients allowance for obesity management, and also introduces the nutritional intervention for bariatric surgery.

obesity；medical nutritional therapy

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):239-242

于 康 電話：010-65295550，電子郵件：yuk2004@gmail.com

R459.3

A

1000-503X(2011)03-0239-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.006

2011-02-16)