李淑玉

2012年即將全面實施的《醫(yī)院財務(wù)制度》明確規(guī)定醫(yī)院財務(wù)的工作任務(wù)：科學(xué)合理編制預(yù)算，真實反映財務(wù)狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機制；加強經(jīng)濟(jì)管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護(hù)國有資產(chǎn)權(quán)益；加強經(jīng)濟(jì)活動的財務(wù)控制和監(jiān)督，防范財務(wù)風(fēng)險。公立醫(yī)院成本核算應(yīng)積極穩(wěn)妥地進(jìn)行，既要追求效益，又要兼顧公平；既要考慮患者根本利益，又要兼顧醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益。

一、醫(yī)院成本核算、控制的重要性

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，市場競爭的日趨激烈，目前，醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境已發(fā)生了深刻的變化，醫(yī)院經(jīng)營管理也面臨著新的挑戰(zhàn)，要求醫(yī)院不斷強化內(nèi)部管理，規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為，樹立優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的經(jīng)營理念。也就是說，醫(yī)院依賴外部條件謀求發(fā)展的空間和可能性越來越小，勢必促使醫(yī)院通過建立和完善成本監(jiān)控措施來加強經(jīng)營管理，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，以尋求更大的發(fā)展空間和更多的發(fā)展時機。因此，實行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場與競爭的必然結(jié)果。成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用，體現(xiàn)在幾個方面：

1.反映醫(yī)院工作數(shù)量與質(zhì)量的綜合指標(biāo)，在服務(wù)質(zhì)量一定的條件下，服務(wù)數(shù)量越多，單位成本越低；在服務(wù)數(shù)量一定的條件下，服務(wù)質(zhì)量越高，單位成本越高。也就是說，成本核算集中體現(xiàn)了一定時期內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的統(tǒng)一。醫(yī)院管理者通過成本核算的分析結(jié)果，可以及時地進(jìn)行橫向或縱向的成本調(diào)控，以求醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理最優(yōu)化。

2.確定醫(yī)療服務(wù)價格的重要依據(jù)在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理將面臨醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)限的下放，能否確定合理的醫(yī)療服務(wù)價值，將有賴于科學(xué)的成本核算信息。由于價格對醫(yī)療需求有很大的影響，根據(jù)成本核算信息制定的醫(yī)療服務(wù)價格，將有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運作和經(jīng)營管理，不切實際的醫(yī)療價格，將損害患者的消費權(quán)益，最終也將損害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

3.建立健全醫(yī)院激勵機制的基礎(chǔ)完全成本核算提供的成本信息，反映的是醫(yī)療服務(wù)的全部成本消耗。通過科室全成本核算，調(diào)動科室節(jié)約成本的積極性，主動加強科室內(nèi)郡管理，有利于維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部正常的競爭態(tài)勢和激勵機制，抑制不完全成本核算引起的各部門科室爭設(shè)備、爭房屋等不良行為。

4.完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制的平臺醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的根本目的在于如何以最少量的消耗(成本)，提供最大化的服務(wù)(產(chǎn)出)。進(jìn)行成本核算就是為了達(dá)到這個目的，這將為完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制提供改革的平臺，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的科學(xué)化。

二、財務(wù)制度中成本核算與績效控制的不足之處

在新財務(wù)制度中明確指出醫(yī)院成本核算的四步分?jǐn)傎M用方式，與過去各醫(yī)院的工作思路大體一致，能夠反應(yīng)出醫(yī)院各類部門的成本構(gòu)成，并延伸核算門診診次成本、住院床日成本核算，甚至要求做病種成本核算，這種核算模式可以為醫(yī)療主管部門掌握醫(yī)療費用情況，為核定物價打下良好的基礎(chǔ)。但是這種成本管理、及成本報表形式存在一定的不足。

1.成本核算與收入相分離造成考核效果不全面。成本核算對醫(yī)院本身的經(jīng)營管理、績效考核不能提供全面的信息。成本報表中僅就各類科室的成本構(gòu)成及其比率進(jìn)行匯總列示，沒有就成本與收入掛鉤進(jìn)行成本費用率核算分析，只有絕對數(shù)值的列示，沒有相對指標(biāo)的公示，其實績效考核，最有效的考核指標(biāo)應(yīng)該是一個相對指標(biāo)，費用率指標(biāo)的考核意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于絕對指標(biāo)。

2.成本核算所起到的作用有限

目前，我國醫(yī)院大部分仍屬國有醫(yī)院，受體制、歷史原因所限，在成本費用控制方面尚有相當(dāng)大的阻力。員工沒有控制成本的意識，為了增加本科室的收入，向醫(yī)院申請?zhí)碇迷O(shè)備，卻忽視了設(shè)備的可行性研究分析，更沒有考慮資金的時間價值和機會成本的因素。由此造成醫(yī)院大量的固定資產(chǎn)折舊，使固定資產(chǎn)利用率降低，從而造成醫(yī)療成本消耗過大。成本控制不徹底，醫(yī)院成本費用控制措施與其它管理措施不能完全實現(xiàn)聯(lián)動，嚴(yán)重影響了醫(yī)院成本費用控制的實施和效果。

3.成本分?jǐn)傁禂?shù)太過粗化，不利于將來行業(yè)匯總與對比

制度規(guī)定：各類科室成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，可以依據(jù)人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量、業(yè)務(wù)收入、占用資產(chǎn)、面積等，分?jǐn)偤笮纬砷T診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。各醫(yī)院核算中采用的分配系數(shù)不同，就會造成模式自成體系，成本核算的口徑不一致，行業(yè)之間的同類數(shù)據(jù)沒有可比性。會計核算系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)很難實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，致使醫(yī)院現(xiàn)行成本核算無法從會計核算中取得完整、詳細(xì)的數(shù)據(jù)，不能實現(xiàn)醫(yī)院成本核算的自動化、程序化。無法制定標(biāo)準(zhǔn)成本、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)對比無法實行。

三、解決成本管理中存在的思路

1.地方主管部門根據(jù)各醫(yī)院匯總數(shù)字制定標(biāo)準(zhǔn)成本參考數(shù)字

目前，我國大部分醫(yī)院的成本核算基礎(chǔ)資料并不完整，因此實施起來有一定的難度，所以可以結(jié)合專家的意見來得出標(biāo)準(zhǔn)成本。隨著會計基礎(chǔ)工作的完善，以及信息化程度的加強，逐步轉(zhuǎn)化為全部根據(jù)臨床路徑制定標(biāo)準(zhǔn)成本。

2.進(jìn)一步加強成本控制力度

醫(yī)院成本核算系統(tǒng)只是一個平臺，無法產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)效益，要想達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的目標(biāo)，需要從管理層改進(jìn)和優(yōu)化工作流程和環(huán)節(jié)，實行全過程的成本控制，使整個醫(yī)院成本得到有效、全方位、全過程控制，并建立健全成本考核激勵及約束機制，與科室及個人所得緊密掛鉤，才能取得良好的成本控制效果。

3.國家應(yīng)當(dāng)制定成本核算實施細(xì)則，制定相對穩(wěn)定的成本分?jǐn)倕?shù)，及收入分配方法，逐步收集數(shù)字形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，便于衛(wèi)生行業(yè)的系統(tǒng)化管理。

另外，醫(yī)院可以自己把握工作需要進(jìn)行成本報表的延伸編報，做好成本費率等相對指標(biāo)的分析工作。