溫杰

隨著國(guó)家醫(yī)療改革的全面開展，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)公司于2005年成立了中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(簡(jiǎn)稱PICC人保健康)，這是我國(guó)首家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，是人保集團(tuán)的子公司。目前人保健康的各級(jí)分支機(jī)構(gòu)已遍布全國(guó)22個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)、市，地市級(jí)機(jī)構(gòu)107個(gè)。內(nèi)蒙古包頭市人保健康公司于2008年9月成立。

作為中國(guó)第一家國(guó)有政策性健康保險(xiǎn)公司，在公司籌備成立時(shí)，受到了溫家寶總理高度重視和親切關(guān)懷，溫家寶總理親筆題詞：“堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)，精心組建，規(guī)范運(yùn)作，結(jié)合實(shí)際學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，務(wù)必辦好”。并得到保監(jiān)會(huì)、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家工商總局等部門的大力支持。

中國(guó)人保健康成立五年來(lái)，取得了突破性的進(jìn)展。已于2009年取得了全國(guó)經(jīng)營(yíng)性盈利，打破了西方先進(jìn)國(guó)家創(chuàng)營(yíng)七年盈利的歷史性記錄，其主要業(yè)績(jī)是源于國(guó)家政府的支持。

人保健康公司先后與53個(gè)城市合作，累計(jì)承辦政策委托健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目270個(gè)，保障人數(shù)達(dá)16500多萬(wàn)人，與政府合作保障基金已經(jīng)超過(guò)45億多元。業(yè)務(wù)涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療大額補(bǔ)充保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)低保人群大病保險(xiǎn)；公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療意外全額保險(xiǎn)等領(lǐng)域。

包頭市人保健康包頭公司成立三年來(lái)，受到了自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、市政府領(lǐng)導(dǎo)和人保集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心。2010年2月9日、10日，中國(guó)人保集團(tuán)吳焰董事長(zhǎng)一行又分別與包頭市黨委書記和市長(zhǎng)、自治區(qū)黨委書記和自治區(qū)人民政府主席舉行會(huì)晤，雙方將在保險(xiǎn)資金運(yùn)用、資本合作、政策性保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等方面開展戰(zhàn)略合作，雙方就相關(guān)合作問(wèn)題深入交換了意見。通過(guò)三年來(lái)的工作實(shí)踐，包頭人保健康包頭公司的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有了突破性并取得了一定的成績(jī)，但就目前的形勢(shì)看，還存在一定問(wèn)題，現(xiàn)就包頭健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的機(jī)遇和為努力提升專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，積極服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)；搶抓醫(yī)改機(jī)遇，努力打造專業(yè)特色；目前保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題談?wù)勎业目捶ā?/p>

一、健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨較大機(jī)遇

1.新醫(yī)改為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境

2009年3月，中共中央和國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。

(1)明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位?！兑庖姟分赋?，“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。

(2)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?！兑庖姟窂?qiáng)調(diào)，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。

(3)提倡商業(yè)保險(xiǎn)參與各類基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理?！兑庖姟分赋?，在確?；鸢踩?、有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理，參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)將進(jìn)一步優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，夯實(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)，帶來(lái)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。提高商業(yè)保險(xiǎn)的品牌美譽(yù)度。通過(guò)參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織、完善保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院的合作模式等發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制約作用，有利于控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充業(yè)務(wù)的創(chuàng)新。加強(qiáng)信息化基礎(chǔ)建設(shè)，搭建“醫(yī)保通”平臺(tái)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管控和數(shù)據(jù)積累奠定技術(shù)基礎(chǔ)。

(4)把完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)作為構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關(guān)系的具體舉措之一?！兑庖姟分赋?。“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通”。

2.經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)為健康保險(xiǎn)的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.人口老齡化為健康保險(xiǎn)提供了創(chuàng)新機(jī)遇。

二、當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題

1.在國(guó)家醫(yī)療保障體系中的作用發(fā)揮還不夠充分。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，健康保險(xiǎn)支出無(wú)論是絕對(duì)值還是在居民消費(fèi)中的占比都越來(lái)越高，健康保險(xiǎn)已經(jīng)成為防御疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要方式，是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2007年，法國(guó)和荷蘭等國(guó)的健康保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到90％左右，美國(guó)、加拿大、法國(guó)、荷蘭等國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中商業(yè)保險(xiǎn)賠付占比都在12％以上，美國(guó)更是超過(guò)35％。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)賠付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)2％。這一比率最近幾年一直在1.2％左右的水平徘徊，健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療保障體系中的作用有待提高。

2.基礎(chǔ)建設(shè)有待加強(qiáng)。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏是困擾我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的老問(wèn)題，經(jīng)過(guò)十余年的積累發(fā)展，依然沒(méi)有明顯改觀。問(wèn)題的核心不是保險(xiǎn)公司缺乏數(shù)據(jù)，而是保險(xiǎn)公司亟待提高數(shù)據(jù)積累和數(shù)據(jù)分析的能力。

(1)沒(méi)有科學(xué)的編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，無(wú)法集中、歸類、分析。

(2)信息技術(shù)應(yīng)用水平有待提高，需要建立起專業(yè)有效的IT系統(tǒng)。

(3)數(shù)據(jù)管理制度有待完善，數(shù)據(jù)失真和流失等問(wèn)題有待解決。

(4)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部、保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、社保機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。

3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力有待提高。我國(guó)醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均，保險(xiǎn)公司與病源充足的大醫(yī)院談判能力有限，很難建立可以影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)藥費(fèi)用的深層次合作機(jī)制。保險(xiǎn)公司主要依靠被保險(xiǎn)人的醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行理賠，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的直接供款，沒(méi)有形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的利益聯(lián)系紐帶，難以介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，難以控制醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司還沒(méi)有一個(gè)覆蓋廣、效率高、可控制的合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，個(gè)別保險(xiǎn)公司也在嘗試收購(gòu)醫(yī)院的股權(quán)，通過(guò)資本紐帶加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的控制，但效果尚不明顯。

4.市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)仍需進(jìn)一步規(guī)范。目前，幾乎所有的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)公司均在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。部分市場(chǎng)主體采取低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)策略，把健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為敲門磚，使得市場(chǎng)費(fèi)率無(wú)法真實(shí)反映業(yè)務(wù)成本。粗放競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致消費(fèi)者對(duì)健康保險(xiǎn)多樣化的保障需求沒(méi)有得到充分滿足。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司缺乏專屬的經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，面臨夾縫中求生存的困境，市場(chǎng)拓展難度很大。目前，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在我國(guó)還沒(méi)有成熟的經(jīng)營(yíng)模式可供借鑒，仍處于探索階段，經(jīng)營(yíng)難度較大。

5.政府政策支持有待完善。由于健康保險(xiǎn)在服務(wù)民生保障方面具有重要作用，一般國(guó)家都會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展出臺(tái)一些特殊的扶持政策，但目前我國(guó)對(duì)企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策還需進(jìn)一步完善。此外，與新醫(yī)改方案相配套的政策措施還不夠完善。

健康保險(xiǎn)的發(fā)展關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福，是解決基本民生問(wèn)題的重要機(jī)制。近年來(lái)，隨著我國(guó)向長(zhǎng)壽社會(huì)轉(zhuǎn)型，健康問(wèn)題越來(lái)越受到人們的重視。

天道酬勤，虎嘯今朝。中國(guó)人保健康包頭公司致力于促進(jìn)全市人民健康生活，著力完善民生保障，不斷提升醫(yī)療服務(wù)和各項(xiàng)和諧社會(huì)的能力，落實(shí)國(guó)家政府號(hào)召，敢于創(chuàng)新，共創(chuàng)奇跡，把黨和人民交給我們的歷史使命完成好。