蔣慧 馬小龍 陶立陽 鄭建明

·短篇論著·

胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌二例臨床病理分析

蔣慧 馬小龍 陶立陽 鄭建明

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤較為少見，通常臨床表現(xiàn)隱匿，且無特異性，易被忽視。其中轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌更罕見，國內(nèi)外報(bào)道僅數(shù)十例，且多為個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道本科近10年來僅有的2例胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌病例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特征、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行探討。

一、臨床資料

例1 患者女，64歲。因“左腎癌根治術(shù)后1年余，體檢發(fā)現(xiàn)胰尾腫塊7月余”入院?；颊哂?007年10月底發(fā)現(xiàn)血尿，B超示左腎區(qū)腫塊，病理活檢為(左腎)透明細(xì)胞癌，遂在外院行左腎切除術(shù)。2008年3月體檢CT示胰尾占位，當(dāng)時(shí)未予重視。2008年10月復(fù)查CT再次提示胰尾占位，為進(jìn)一步診治收入我院。入院后查血常規(guī)、肝腎功能、AFP、CEA、CA19-9 均在正常范圍。于2008年10月28日手術(shù)。術(shù)中見胰腺腫物與周圍結(jié)腸及腸系膜明顯粘連，故行胰體尾、脾臟、部分結(jié)腸切除術(shù)。胰體尾切除標(biāo)本7 cm×5 cm×4 cm，切面見一灰白色腫物4 cm×3 cm；鏡檢示腫瘤細(xì)胞呈巢狀、腺泡狀排列，細(xì)胞圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，局部有肉瘤變，間質(zhì)血竇豐富，F(xiàn)urhman分級(jí)為Ⅳ級(jí)。免疫組化(圖1)示ABC(+)，CD10(+)，CAM5.2(+)，Vimentin(+)，Ki-67約50%，CgA(-)，診斷為胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。術(shù)后8個(gè)月及12個(gè)月，患者分別出現(xiàn)右腎占位及肝占位，考慮一般情況差，未予手術(shù)治療，給予放療。術(shù)后17個(gè)月病死。

例2 患者男，65歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胰尾部占位1周”入院?；颊?0年前因右腎癌行右腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為右腎透明細(xì)胞癌。既往有糖尿病病史16年。B超及CT示胰尾部一直徑約2 cm大小的占位性病變，邊界清，形態(tài)規(guī)則。入院后檢查血清CA19-9、CA125、CEA及AFP等指標(biāo)均正常；血糖、血清胰島素、血尿腎上腺素、去甲腎上腺素及血尿皮質(zhì)醇等均在正常范圍內(nèi)。行胰體尾及脾臟切除術(shù)。胰體尾切除標(biāo)本切面見2 cm×1 cm的灰白色實(shí)性腫塊，與周圍組織界限清楚；鏡下見瘤細(xì)胞呈巢狀排列，細(xì)胞圓形、卵圓形，胞質(zhì)豐富、透明，F(xiàn)urhman分級(jí)為Ⅱ級(jí)。免疫組化(圖2)示ABC(+)，CD10(+)，CAM5.2(+)，Vimentin(+)，Ki-67約10%，CgA(-)。病理診斷為(胰體尾)轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。術(shù)后隨訪9個(gè)月(截止2011年3月底)，未見腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

圖1例1腫瘤組織病理改變(a、b)及ABC(c)、CD10(d)、Vimentin(e)、Ki-67(f)蛋白表達(dá)(免疫組化 ×200)

圖2例2腫瘤CT圖像(a)、病理改變(b)及ABC(c)、CD10(d)蛋白表達(dá)(免疫組化 ×200)

討論胰腺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤非常少見，約占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1-3]。在胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤中，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌相對(duì)常見，約占5%～50%[4-7]。胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床可表現(xiàn)為體重減輕、消瘦乏力、貧血、腹部不適及腹部包塊等，但缺乏特異性。而且很多患者就診時(shí)無特殊不適，多數(shù)為術(shù)后行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)診斷腎透明細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的特異性腫瘤標(biāo)志物[8]。診斷主要依靠影像學(xué)檢查。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的超聲圖像表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲圓形腫塊，但需與同樣多血供的胰腺內(nèi)分泌腫瘤相鑒別。后者無胰腺外腫瘤史，并有相關(guān)激素分泌過高的癥狀和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)[3]。CT或MRI表現(xiàn)多以豐富的血供腫塊影為特征，可與乏血供的原發(fā)性胰腺癌相鑒別。Faure等[3]認(rèn)為，診斷胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌最可靠的方法是內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下細(xì)針活檢，但因胰腺腫物富含血管，穿刺容易引起出血，故不作為常規(guī)檢查。本組2例患者，術(shù)前超聲和CT均表現(xiàn)為胰腺低回聲腫塊，術(shù)前診斷除考慮胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌外，還考慮了胰腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，特別是例2患者，有16年的糖尿病病史，臨床首先考慮為胰腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但術(shù)后確診為胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。這提示我們，當(dāng)腎細(xì)胞癌患者術(shù)后若干年出現(xiàn)胰腺占位性病變時(shí)，我們應(yīng)考慮到胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的可能性。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌相對(duì)其他轉(zhuǎn)移瘤有一個(gè)相對(duì)特殊的表現(xiàn)，即胰腺轉(zhuǎn)移灶常在原發(fā)腫瘤切除術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間出現(xiàn)，而且有一個(gè)相對(duì)比較好的預(yù)后[9-11]。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤在胰腺轉(zhuǎn)移時(shí)距初次手術(shù)時(shí)間平均為14．6年(1個(gè)月～32.7年)[9]。本組2例分別為5個(gè)月和108個(gè)月。因此，腎細(xì)胞癌并行腎切除術(shù)的患者應(yīng)隨訪10年以上，以觀察是否有復(fù)發(fā)。

完整切除病灶是治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌最有效的方法。Edits等[12]認(rèn)為，完整切除胰腺轉(zhuǎn)移病灶比不手術(shù)或姑息手術(shù)患者獲得更好的預(yù)后。但手術(shù)又要盡可能多地保存胰腺內(nèi)外分泌功能，避免全胰腺切除[13]。手術(shù)方式可開腹或通過腹腔鏡切除，它們的效果相當(dāng)[14-15]。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的預(yù)后與第一次手術(shù)和胰腺轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間長(zhǎng)短、轉(zhuǎn)移病灶的大小及轉(zhuǎn)移灶是否單發(fā)有關(guān)。通常胰腺轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)，體積較小，則預(yù)后相對(duì)較好[9]。Volk等[16]認(rèn)為，胰腺轉(zhuǎn)移灶<2.5 cm及>2.5 cm患者的生存率明顯不同。在本組病例中，我們還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶腫瘤的病理分級(jí)及核分裂指數(shù)與預(yù)后也有關(guān)。例1的Furhman分級(jí)為Ⅳ級(jí)，Ki-67約50%，例2的Furhman分級(jí)為Ⅱ級(jí)，Ki-67約10%，而例2的預(yù)后明顯好于例1。這一發(fā)現(xiàn)還有待更進(jìn)一步的病例收集以證實(shí)。

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2011-04-14)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.018

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院病理科(蔣慧、陶立陽、鄭建明)，放射科(馬小龍)

鄭建明，Email:jmzheng1962@163.com