陳嘯 葉玲

高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科常見的疑難疾病之一，其手術(shù)治療仍是肛腸科的臨床難點(diǎn)之一，采用肛瘺傳統(tǒng)切開掛線術(shù)存在損傷大、愈合慢、易致肛門輕度失禁和肛門畸形等問題，近年來我們采用切開掛線術(shù)結(jié)合對(duì)口引流法治療高位復(fù)雜性肛瘺，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)的原則選取2009～2011年我科收治住院的病例，治療組65例，男50例，女15例，年齡19～65歲，平均37.4歲，病程5個(gè)月 ～20年，平均3.3年;對(duì)照組:58例，男46例，女12例，年齡17～64歲，平均35.8歲，病程4個(gè)月～19年，平均2.9年;所選病例均為高位復(fù)雜性肛瘺。

1.2 高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn):有兩個(gè)以上外口，有兩個(gè)以上管道與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前生理鹽水清潔灌腸，采用骶麻或硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，術(shù)后均予以有效抗感染治療。

治療組:以探針自原發(fā)外口探入至同方位內(nèi)口探出，順著探針方向切開瘺道，使之完全敞開，剝離管壁硬結(jié)組織后再以探針探查，發(fā)現(xiàn)分支橫向通往6點(diǎn)后正中皮下肌層，以探針定位后于6點(diǎn)開窗至瘺道，再由此窗口沿6點(diǎn)或肛門后側(cè)以探針仔細(xì)探查，可探及瘺道沿肛門后側(cè)至高位內(nèi)口，穿過外括約肌深層或肛門直腸環(huán)(或探及高位瘺道直接斜行至6點(diǎn)內(nèi)口，術(shù)中也應(yīng)予以橫向改道至6點(diǎn)皮下后再行切開掛線)，由此順著6點(diǎn)高位探針方向切開皮膚、皮下組織、內(nèi)括約肌及外括約肌淺層至齒線處，余下穿過外括約肌深層至內(nèi)口部分瘺道予以橡皮筋掛線慢性切割，以防止肛門失禁，原發(fā)外口至6點(diǎn)之間皮橋予以橡皮筋留置對(duì)口引流(如有多條分支，可予以分段對(duì)口引流)，注意皮橋下組織予以部分剝離至容納一橫指以利引流通暢及防止水腫，以刮匙搔刮清除瘺道內(nèi)腐爛壞死組織，修剪切口兩側(cè)皮緣至引流通暢，不留死腔，使之呈“v”形新鮮創(chuàng)面，創(chuàng)面充分止血，雙氯芬酸鈉栓納肛鎮(zhèn)痛，凡士林紗條及明膠海綿填塞壓迫創(chuàng)面，墊棉加壓包扎。

對(duì)照組:按傳統(tǒng)切開掛線法，探針分別自外口探入，沿探針逐步切開瘺管至肛旁后側(cè)，再以探針沿肛旁后側(cè)處探查內(nèi)口，多位于后側(cè)肛門直腸環(huán)上方，切開皮膚及部分內(nèi)括約肌，余下至內(nèi)口段瘺道予以橡皮筋掛線，注意保護(hù)好影響肛門功能的關(guān)鍵組織，術(shù)中緊線，術(shù)后雷弗奴爾紗條填充引流換藥至痊愈。

治療組與對(duì)照組手術(shù)方法明顯區(qū)別處為:①對(duì)照組將肛旁瘺管直接切開不留皮橋，而治療組保留肛旁大部分皮橋作對(duì)口引流，大大減少了創(chuàng)傷;②治療組中后側(cè)緊掛線的組織較對(duì)照組減少，可減少患者痛苦，縮短療程。

1.4 術(shù)后處理 ①限制排便24 h;②適當(dāng)應(yīng)用對(duì)大腸桿菌和厭氧菌有效的抗生素及止血藥物，并取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素;③每天排便后以中藥五味消毒透膿合劑口服調(diào)理及加味苦參湯(本院制劑)局部熏洗以清熱解毒、透膿消腫，局部以甲硝唑注射液沖洗及雷弗奴爾紗條換藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合;④掛線于5～7 d感覺牽拉切割感明顯緩解后予以緊線，脫落控制在2周以內(nèi);⑤約2周后觀察創(chuàng)面無明顯分泌物，對(duì)口引流皮橋下方肉芽組織新鮮后予以拆除橡皮筋，局部沖洗干凈后加壓包扎使皮橋與新鮮肉芽組織逐漸粘連愈合;⑥注意保持大便通暢，適當(dāng)增加營養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的肛瘺療效判定標(biāo)準(zhǔn)。擬定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合，半年隨訪無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈;無效:癥狀、體征無改善或雖然改善，但創(chuàng)口不完全愈合，仍有分泌物溢出，或3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.2 結(jié)果 治療組65例患者一次性手術(shù)治愈64例，二次手術(shù)治愈1例;對(duì)照組58例患者一次性手術(shù)治愈53例，二次手術(shù)治愈5例。

表1 手術(shù)次數(shù)比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組一次性治愈率明顯高于對(duì)照組。

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間比較

表3 兩組在術(shù)后疼痛及術(shù)后肛門形狀方面比較

3 討論

肛瘺是由于肛腺感染引起的一種特定的疾患，高位肛瘺多由直腸肛管周圍深部膿腫破潰或切開形成，瘺管結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，尤其反復(fù)破潰或曾接受手術(shù)切開引流治療者，常支管、盲管并存，成為難治性外科疾病。手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，術(shù)前詳細(xì)了解病情、仔細(xì)探查內(nèi)、外口以及明確主管道與各分支關(guān)聯(lián)情況，在肛門指診、探針探查、美蘭試驗(yàn)等傳統(tǒng)檢查方法基礎(chǔ)上可結(jié)合肛門彩超、CT造影檢查進(jìn)一步明確，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是治療成功的基礎(chǔ)。手術(shù)的關(guān)鍵是減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)徹底清除主瘺道及各分支病灶，避免肛瘺的復(fù)發(fā)。以往傳統(tǒng)的術(shù)式可能存在以下不足:①去除病灶不夠徹底，雖然掛線療法通過慢性切割，切開了瘺管，但對(duì)支管的處理常不夠徹底，遺留隱患，以致肛瘺易于復(fù)發(fā);②肛周切除組織以及掛線的組織過大，這可能增加患者痛苦，延長治療時(shí)間;③慢性切割與基底肉芽組織生長不同步，致使肉芽組織疏松，造成創(chuàng)面經(jīng)久不愈，或假性愈合，住院時(shí)間明顯延長。本術(shù)式采用切開掛線與對(duì)口引流相結(jié)合清除原發(fā)、繼發(fā)病灶，對(duì)主瘺道及各分支進(jìn)行較為徹底的清除，因此治愈率較高，具有肛周組織損傷少、愈合時(shí)間短、患者痛苦小、不易復(fù)發(fā)、無肛門后遺癥等優(yōu)點(diǎn)。