文/張澤林 鄭 鑫 徐喬華

16個(gè)百分點(diǎn)是怎么降下來(lái)的
——靖江市醫(yī)保支付制度改革歷程

文/張澤林 鄭 鑫 徐喬華

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度被人們形象地稱為基金使用管理的總閘門。我們認(rèn)為這不僅是個(gè)比喻，而是用通俗的語(yǔ)言告訴基金管理者一個(gè)深刻的道理：只有對(duì)這個(gè)總閘門開(kāi)得適度、關(guān)得嚴(yán)緊、掌控有力，才能防范基金支付風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮基金最大效益。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2000年7月啟動(dòng)至今，運(yùn)行平穩(wěn)，職工基本醫(yī)療得到有效保障。其中一個(gè)關(guān)鍵因素就是不斷推進(jìn)支付制度改革，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。在統(tǒng)籌基金支付得到合理控制的同時(shí)，參保職工住院費(fèi)用自付比例由2004年的40%下降到2010年的23.9%，下降16.1個(gè)百分點(diǎn)，初步走出一條具有本地特色的付費(fèi)制度改革之路。

一、付費(fèi)方式的沿革

我市職工醫(yī)保啟動(dòng)之初，參保人員少，住院醫(yī)療費(fèi)用采用按實(shí)結(jié)算的辦法，即按月抽檢病歷、審核費(fèi)用后進(jìn)行結(jié)算，實(shí)際上是按項(xiàng)目付費(fèi)。隨著醫(yī)保工作的全面鋪開(kāi)，按項(xiàng)目付費(fèi)的不足逐漸顯露出來(lái)。2003年，出現(xiàn)醫(yī)患雙方串通騙保、套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象，有的醫(yī)院甚至將病人自費(fèi)部分通過(guò)各種形式記入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付中。盡管當(dāng)時(shí)騙保所涉及的數(shù)額不多，但如果此類違規(guī)現(xiàn)象蔓延開(kāi)來(lái)，將直接危及剛剛誕生的新型醫(yī)保制度，后果不堪設(shè)想。

市政府看到了騙保的嚴(yán)重危害和治理的緊迫性，于2004年初召開(kāi)專題會(huì)議，決定成立“靖江市統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中心”，負(fù)責(zé)管理支付統(tǒng)籌基金，隸屬于衛(wèi)生局管理。結(jié)算方法由按實(shí)結(jié)算調(diào)整為按定額結(jié)算。

定額結(jié)算辦法運(yùn)行了兩年，又出現(xiàn)了分解住院，套取定額的現(xiàn)象以及參保人員自付比例居高不下等問(wèn)題。2004年、2005年，參保人員住院自付率分別為40%、39.3%，分解住院的現(xiàn)象在多家醫(yī)院時(shí)有發(fā)生。為此，2006年我市對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行第三次調(diào)整，即將定額結(jié)算辦法調(diào)整為“總額預(yù)算、部分疾病按病種付費(fèi)、年終考核決算”的付費(fèi)方式。同時(shí)要求各醫(yī)院平均自付率不得超過(guò)35%。運(yùn)行一年，2006年患者自付率降為36%。2007年將二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院自付率分別考核，年底自付率降為34.4%。2008年降為31.9%。不難看出，盡管患者自付率逐年有所下降，但仍然偏高。

為進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)籌基金管理，2009年，市政府將“統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中心”撤銷，統(tǒng)籌基金結(jié)算管理工作回歸人力資源社會(huì)保障部門。我們?cè)趯?shí)地調(diào)研無(wú)錫、鎮(zhèn)江等市的付費(fèi)方式后，與本市的付費(fèi)方式進(jìn)行對(duì)比分析，在此基礎(chǔ)上，吸取外地“總額預(yù)付制”的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，因地制宜采取了“總額結(jié)付制”辦法。這是我市第四次調(diào)整付費(fèi)方式。

二、現(xiàn)行付費(fèi)方式

我市實(shí)施的總額結(jié)付制，簡(jiǎn)單說(shuō)就是實(shí)行“總額控制、按月核付、超支分擔(dān)、結(jié)余留成”的付費(fèi)機(jī)制。

每年年初根據(jù)上一年基金運(yùn)行情況，結(jié)合基金增長(zhǎng)、物價(jià)上漲、參保擴(kuò)面、定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展等因素，確定當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金控制總額，以文件形式直接下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)院。在總額控制的基礎(chǔ)上，采用了個(gè)人負(fù)擔(dān)率（乙類自付部分、丙類目錄費(fèi)用與總費(fèi)用的比率）、藥占比（藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比率）控制指標(biāo)。結(jié)合前三年數(shù)據(jù)，同類別醫(yī)院進(jìn)行測(cè)算分析后確定指標(biāo)。2010年，增加了“人均總費(fèi)用增幅”控制指標(biāo)，同時(shí)引入談判機(jī)制，對(duì)部分?？漆t(yī)院手術(shù)病種實(shí)行限額付費(fèi)，即通過(guò)談判協(xié)商確定醫(yī)院和醫(yī)保雙方都能接受的手術(shù)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。確定控制指標(biāo)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算。對(duì)于超指標(biāo)的，在費(fèi)用結(jié)算中予以核減。年終對(duì)控制費(fèi)用較好即未超總額控制指標(biāo)的醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)，并將結(jié)余總額的80%留存給定點(diǎn)醫(yī)院下一年度使用。對(duì)超總額指標(biāo)的，超支在15%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。通過(guò)這種辦法，促使定點(diǎn)醫(yī)院自覺(jué)加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率，讓參保人員獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。

表 總額結(jié)付制實(shí)施前后同期對(duì)比

2009年，按結(jié)算方案規(guī)定，扣減13家定點(diǎn)醫(yī)院超“藥占比”費(fèi)用53.72萬(wàn)元，扣減20家醫(yī)院超范圍費(fèi)用83.74萬(wàn)元。全年統(tǒng)籌基金共支出9952萬(wàn)元，當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余率為14.8%，參保人員的住院自付比例降低至24.5%。2010年，根據(jù)結(jié)算方案，核減超范圍費(fèi)用151.7萬(wàn)元，超藥占比控制指標(biāo)11.1萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金支出12378萬(wàn)元，當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余率為4.0%。2010年，職工醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)85.31%，個(gè)人住院自付比例降至23.9%。

三、配套措施和成效

為順利推行總額結(jié)付制，達(dá)到預(yù)期效果，我們還制定了相關(guān)的配套措施。

（一）完善考核體系，減少違規(guī)現(xiàn)象

將基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中，加強(qiáng)協(xié)議管理。同時(shí)將合理控制費(fèi)用指標(biāo)細(xì)化到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，列入年終考核，超控制指標(biāo)的，考核中給予扣分處罰。

（二）完善相關(guān)辦法

有的定點(diǎn)醫(yī)院為不超總額控制指標(biāo)，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到參?；颊呱砩希热缭黾幼再M(fèi)藥品或檢查治療項(xiàng)目，或誘導(dǎo)門診購(gòu)藥、推諉重癥病人等。為防范此類現(xiàn)象，我市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院使用乙類、丙類目錄時(shí)，必須告知患者，填寫特殊檢查、治療或貴重藥品使用申請(qǐng)表，并經(jīng)患者或家屬、科主任同意，醫(yī)院醫(yī)保辦簽字后，方可使用。對(duì)外購(gòu)治療性藥品和醫(yī)用材料，必須記入住院醫(yī)療費(fèi)用中，列入費(fèi)用的審核結(jié)算程序。通過(guò)一系列措施，嚴(yán)格控制政策范圍外費(fèi)用的發(fā)生，維護(hù)參保人員的利益。

（三）成立相關(guān)組織

下發(fā)了《關(guān)于強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施的通知》，制作了八份管理樣表。要求各定點(diǎn)醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。參保人員入院后，醫(yī)保辦要核對(duì)住院人員身份，發(fā)放住院須知，對(duì)逾期辦理入院（網(wǎng)絡(luò)）的要進(jìn)行登記，及時(shí)上傳住院費(fèi)用，意外損傷的患者要進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)病人住院期間的管理。出院時(shí)發(fā)放意見(jiàn)征求表，做好費(fèi)用結(jié)算等工作。讓參保人員方便、快捷地享受醫(yī)保待遇。

通過(guò)“總額結(jié)付制”和各項(xiàng)配套措施的實(shí)施，達(dá)到了“政府得民心、群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展”的共贏目的。

如表所示，實(shí)施總額結(jié)付制后，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，降低了參保人員的自負(fù)比例。次均總費(fèi)用增長(zhǎng)放緩，2009年、2010年增幅分別為17.8%和11.3%。藥占比增長(zhǎng)得到控制，2010年降至50.89%，平均住院日在合理衡定水平上，定點(diǎn)醫(yī)院因病施治、合理治療、合理用藥、合理檢查得到了進(jìn)一步規(guī)范。個(gè)人住院自負(fù)比例逐年降低，參保人員得到了實(shí)惠，有效保障了參保人員的基本醫(yī)療待遇。

我市在統(tǒng)籌基金使用管理中，通過(guò)管住管好支付制度這個(gè)總閘門，掌握管理的主動(dòng)權(quán)，較好地掌控基金的流向、流速和流量，較好地發(fā)揮對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、制約和引領(lǐng)作用，維護(hù)參保人員權(quán)益。但是，我們也清醒地看到，支付制度改革是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。我市醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況也要求繼續(xù)深化支付制度改革，如藥占比還是偏高。下一步，我們將在總額控制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索單病種付費(fèi)，逐步把復(fù)合式的付費(fèi)辦法細(xì)化到定點(diǎn)醫(yī)院、每一個(gè)病種，在規(guī)范醫(yī)療診治行為的同時(shí)，確保醫(yī)治效果，構(gòu)建我市公正和諧的醫(yī)患保關(guān)系。

（作者單位：靖江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）