文/劉友成

國外醫(yī)療健康險管控方略及啟示

文/劉友成

我國自1979年恢復(fù)保險業(yè)務(wù)以來，保險市場保持了良好的發(fā)展勢頭。從1980年到2010年的30年間，保費收入由4.6億元上升至2010年的14527.97億多元，其中財產(chǎn)險3895.64億多元，人身險10632.32億多元（健康險677.46億多元），保險業(yè)總資產(chǎn)達4.9萬億余元。盡管一直在發(fā)展，但我國的保險業(yè)仍存在一些不可忽視的問題，其中尤以發(fā)展時間短、高專業(yè)技術(shù)性、高風(fēng)險、高賠付的“三高一短”醫(yī)療健康險最為突出。據(jù)統(tǒng)計，近幾年商業(yè)健康險的賠付率一直維持在60%～90%的水平，一些保險公司的健康險賠付率高達100%甚至在200%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過業(yè)界公認(rèn)的70%的盈虧平衡點。相反，國外健康險市場“如日中天”。國外許多經(jīng)營醫(yī)療健康險的保險公司除了具有豐富的風(fēng)險管理經(jīng)驗、保險產(chǎn)品設(shè)計新穎、替代性弱之外，主要原因是由于保險公司積極與醫(yī)療服務(wù)提供方緊密協(xié)作，對醫(yī)、保、患三方信息不對稱性導(dǎo)致的道德風(fēng)險降至最低，從而抑制了醫(yī)療費用不合理上漲，降低了賠付率。

一、英國保柏公司的健康險管理

英國保柏集團—英國互助聯(lián)合會成立于1947年，是經(jīng)營健康保險和醫(yī)療保健的跨國公司，是全球最大的國際健康和保健服務(wù)機構(gòu)之一，其分支機構(gòu)遍布英國、美國、西班牙、沙特阿拉伯、澳大利亞、印度和我國香港等190余個國家和地區(qū)。該公司是一個沒有股東的互助機構(gòu)，稅后贏余全部再投資于改善設(shè)施和提高客戶服務(wù)質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，2008年，保柏收入增長了39%，達59億英鎊，客戶總數(shù)1030萬，同比增長32%（這一數(shù)字尚不包括美國Health Dialog公司擁有的2400萬客戶）。2009年，保柏集團總收入達到69.41億英鎊，比2008年增長17%， 稅前盈余4.17億英鎊。如今，保柏集團為遍布200多個國家的1040萬名客戶服務(wù)（不包括Health Dialog公司的1900萬名客戶），全球員工數(shù)量將近52000名。從保柏公司的經(jīng)營狀況可見其發(fā)展速度之快。

保柏公司業(yè)務(wù)的最主要來源是健康保險。公司依據(jù)客戶需求設(shè)計種類繁多的健康保險計劃，如重大疾病保險、長期護理保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、牙科保險、為心臟病患者量身定制醫(yī)療保險計劃等一系列健康險產(chǎn)品。此外，通過延伸健康產(chǎn)業(yè)鏈方式，將醫(yī)院、診所、療養(yǎng)院、幼兒園、健身俱樂部、健康評估中心等包含其中，為投?？蛻籼峁w檢、預(yù)防、保健、治療、護理等全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。而且，在世界范圍內(nèi)經(jīng)營醫(yī)院、養(yǎng)老院和健康評估中心，提供慢性病管理服務(wù)、職業(yè)健康管理服務(wù)以及家庭和院內(nèi)護理服務(wù)等。在英國，保柏集團公司擁有26家醫(yī)院（約1400多個床位）、200多家合作醫(yī)院、50家健康評估中心、299家療養(yǎng)院、44家育兒機構(gòu)以及200萬醫(yī)療保險客戶。保柏公司通過大量的醫(yī)學(xué)專家和自有醫(yī)療機構(gòu)為客戶提供醫(yī)療服務(wù)，通過健康服務(wù)熱線為投?？蛻籼峁┙】敌畔⒑徒ㄗh。稟持“預(yù)防、緩解、保健和治療相結(jié)合”的原則，為客戶提供專業(yè)健康知識，倡導(dǎo)健康的生活方式等途徑來預(yù)防疾病和防止病情惡化，進而管控醫(yī)療費用不合理上漲，降低賠付率。值得一提的是保柏集團不僅致力于專業(yè)性的健康保障、管理和預(yù)防服務(wù)，而且在英國NHS改革中發(fā)揮了示范作用。保險公司通過整合保險保障、醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)及其供應(yīng)商等資源，深化與國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的合作，極大地提高了風(fēng)險控制能力。2002年，英國政府通過引入具有資質(zhì)、像保柏一樣的私營醫(yī)療機構(gòu)，對效率低下的國民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)NHS進行改革，效果較好。

了解保柏公司運營狀況，對于加快發(fā)展我國的醫(yī)療健康險具有重要的啟示意義。一方面，保險公司通過自辦醫(yī)療機構(gòu)（抑或保健診所）為客戶提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化的醫(yī)療保健服務(wù)；另一方面，作為保險服務(wù)提供方的保險公司應(yīng)加強與醫(yī)療機構(gòu)和國家基本醫(yī)療保障體系的合作，參與規(guī)范醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療費用的管理。同時，重視病例、病案管理的研究分析，確保治療方案的合理、恰當(dāng)、高效。

二、第三方健康管理公司（TPA）經(jīng)營

印度是一個保險業(yè)不發(fā)達的發(fā)展中國家，產(chǎn)險和壽險加在一起，人均保費不足30美元，在世界200多個國家和地區(qū)中排在150名之后，即使與中國相比較也有很大的差距。但印度的保險業(yè)始于19世紀(jì)早期，至今已有近200年的歷史，在亞洲屬于發(fā)展較早的。印度保險業(yè)經(jīng)歷從私有化到國有化、自由競爭的市場化發(fā)展歷程。在保險市場化過程中，對其他國家具有重要影響的無疑是保險市場中迅速發(fā)展的第三方健康管理公司（TPA）。

第三方管理業(yè)務(wù)—TPA（全稱：Third Party Administrator）是指引入一個第三方管理機構(gòu)，為保險公司開展醫(yī)療保險計劃或給企業(yè)團體自保計劃提供醫(yī)療管理服務(wù)的保險中介機構(gòu)。它產(chǎn)生二十世紀(jì)初的美國保險業(yè)，隨后得到了廣泛運用和良好發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，1997年美國國內(nèi)的TPA機構(gòu)達到6257家，管理服務(wù)年收入達104.5億美元，第三方管理業(yè)務(wù)的從業(yè)人員達10.4萬余人。如美國聯(lián)合保險公司（UHC）作為美國最大的醫(yī)療健康險TPA之一，為個人和中小企業(yè)提供服務(wù)，服務(wù)人數(shù)達1600萬人，其醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋美國國內(nèi)3300家醫(yī)院、40萬名醫(yī)護人員，超過50%的醫(yī)院加入了UHC的網(wǎng)絡(luò)。據(jù)悉，TPA模式與其他未使用該模式的保險公司相比，其控制醫(yī)療費用的優(yōu)勢顯而易見，使用TPA的保險公司將賠付率降低了近40%；而在美國，TPA通過醫(yī)療服務(wù)方的合作、改善財務(wù)計劃，將醫(yī)療費用降低了40%～50%。

第三方管理公司是提供專門服務(wù)的獨立組織，對保險公司的醫(yī)療保險產(chǎn)品提供管理或支持服務(wù)。TPA擁有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、法律專家、保險咨詢師、管理咨詢師和信息技術(shù)人員等，提供包括醫(yī)療成本管理、保險理賠和償付管理、為企業(yè)設(shè)計和管理健康保險計劃等。通過將醫(yī)療供應(yīng)鏈中的醫(yī)院、醫(yī)生、診所、藥廠、藥店等聯(lián)系在一起，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時，TPA可以增強醫(yī)療健康險公司的賠付效率，提高效益，降低成本，確保醫(yī)療服務(wù)提供方得到補償。此外，TPA公司還根據(jù)保方、個人和企業(yè)的需要提供更多的特殊服務(wù)（見圖1）。

圖1 第三方管理在醫(yī)療健康險中的地位

圖2：第三方管理的服務(wù)領(lǐng)域

TPA公司服務(wù)的對象是法人團體機構(gòu)和個人。但是，為法人提供寬領(lǐng)域的服務(wù)，多數(shù)情況下，法人機構(gòu)的內(nèi)部醫(yī)療設(shè)施和雇員的醫(yī)療福利都交由TPA公司管理。TPA公司根據(jù)其性質(zhì)定制和設(shè)計醫(yī)療保險計劃，以滿足實際需要。對于那些分支機構(gòu)眾多，且地域不集中的法人組織，比較適宜運用TPA公司的醫(yī)療保險。TPA的作用主要有（見圖2）：1.中介作用；2.效益管理；3.醫(yī)療管理；4.醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)管理；5.理賠管理；6.信息和數(shù)據(jù)管理等。同時，TPA公司還可以提供許多增值服務(wù)，包括急救安排、藥品供應(yīng)、服務(wù)咨詢、健康生活方式的指導(dǎo)、組織福利計劃、健康咨詢、24小時熱線服務(wù)等。對于如何監(jiān)管第三方管理公司的問題，印度則采用由保險監(jiān)管部門監(jiān)管的方式，并出臺了專門針對第三方管理公司的《健康保險第三方管理監(jiān)管條例》，把TPA作為保險中介機構(gòu)加以監(jiān)管。

通過上面的分析可以看出，TPA主要影響了醫(yī)院和醫(yī)生、保險公司和投保人，通過建立合理的體系和管理結(jié)構(gòu)來控制成本，減少不必要的治療來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低保費，實現(xiàn)多方共贏。對于保方而言，TPA的理賠管理有利于控制被保險人的逆選擇和道德風(fēng)險，減少供方誘導(dǎo)需求，管控醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。對醫(yī)方，第三方管理計劃可以促進規(guī)范化的程序和醫(yī)療服務(wù)定價，增強透明度，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，規(guī)避信息不對稱性帶來的醫(yī)療資源浪費。對客戶而言，可以選擇TPA提供的質(zhì)高、價格合理、便利的醫(yī)療服務(wù)，得到簡單、公正和快速的理賠手續(xù)。

在我國，TPA模式經(jīng)過本土化改造后值得借鑒的是：一方面，一定程度上降低了被保險人的平均住院天數(shù)、診療檢查費和藥品費，實現(xiàn)了對醫(yī)療費用的有效控制和抑制了醫(yī)療費用快速上漲，進而達到一定程度的醫(yī)療賠付管控水平；另一方面，投?？蛻簦ɑ颊撸┛床《纪ㄟ^TPA，TPA和保險機構(gòu)、醫(yī)院之間直接結(jié)算，方便了醫(yī)方、保方和患方，整體上節(jié)約了社會資源，提高了效率。

三、思考與展望

從國外開展醫(yī)療健康的發(fā)展路徑和我國近年來健康保險公司開展醫(yī)保合作試點的過程來看，明確保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作的“利益分享、風(fēng)險共擔(dān)”方式十分必要。相當(dāng)部分保險公司戰(zhàn)略決策人員和學(xué)者對此已達成共識。然而，對于“商業(yè)健康險作為社會醫(yī)療保險補充”的發(fā)展道路，究竟采取哪種合作模式并不清晰。我們認(rèn)為保險公司投資參股醫(yī)院是當(dāng)前與醫(yī)保加強合作的最佳選擇。新醫(yī)改文件提出“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。保監(jiān)會出臺的《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見、積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》中提出，“商業(yè)保險公司可以因地制宜、量力而行，探索參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機構(gòu)，促進保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補”。這表明健康保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的深層次股權(quán)合作進入了實質(zhì)性可操作階段。此外，修改后的《保險法》刪除了“保險公司資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營機構(gòu)，不得用于設(shè)立保險業(yè)以外企業(yè)”的規(guī)定，從而為保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)建立二者深層次合作機制邁出了一大步。因此，保險公司投資參股醫(yī)院具有與我國當(dāng)前形勢和國情相適應(yīng)的特征。

（作者單位：江西中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟管理學(xué)院）