王美英

隨著第三代頭孢類抗生素如頭孢噻肟、頭孢曲松和頭孢他啶在臨床的廣泛使用，細菌的耐藥性不斷加強，耐藥機制日益復雜，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是細菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)是由質(zhì)粒介導的能賦予細菌對多種β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的一類酶，本文就ESBLs分類及來源、特性、流行病學、檢測、防治措施等方面綜述如下。

1 ESBLs的型別、來源及特性

革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的種類繁多、特性各異。按照與臨床緊密結(jié)合的BJM分類法，見表1)，可將β-內(nèi)酰胺酶分為 Group l-4，其中 Group 2be(分子分類 class A)為 ESBLs［1］。在全球范圍內(nèi)至少已發(fā)現(xiàn)200多種ESBLs。

表1 β-內(nèi)酰胺酶的分類

1．1 TEM-3 是第一個被報道的ESBLs表型，來源于TEM-1或TEM-2(不包括對酶抑制劑耐藥的β-內(nèi)酰胺酶，即 IRT)，TEM 型 ESBLs［2］:呈酸性，其等電點(Pl)為:5．2 ～6．5。

1．2 SHV-1 來源的ESBLs(不包括對酶抑制劑耐藥的β-內(nèi)酰胺酶，即 SHV-10)有91種。SHV 型 ESBLs［3］:呈弱堿性，其 pl為:7．0 ～8．2;均由質(zhì)粒介導。

1．3 CTX-M型ESBLs 是1990年Bauernfeind首次報道的一種對頭孢噻肟(cefotaxime)高水解活性的 ESBLs［4］，命名為CTX-M。CTX-型 ESBLs呈堿性，pI為 7．6 ～8．9，均由質(zhì)粒介導。

1．4 OXA型ESBLs 主要的水解底物是苯唑西林(oxacillin)，因此命名為OXA。OXA型ESBLs屬于分子分類的D類，功能分類方案的2 d群。

1．5 OXA 型 ESBLs［5－8］呈弱酸性或弱堿性，其 Pl為:5．5 ～8．1;大多數(shù)由質(zhì)粒介導。

1．6 其他 包括 PER、SFO、GES、TLA、VEB、BES和 CME 等。至目前己發(fā)現(xiàn)至少12種基因型，這些基因型的流行范圍小，而且檢出率低，它們相互之間以及與其他β-內(nèi)酰胺酶的同源性較低。

1．6．1 PER型ESBLs:在土耳其銅綠假單胞菌中分離出的PER-1是第一個被報道的β-內(nèi)酰胺酶。

1．6．2 SFO-1 型 ESBLs:與居泉沙雷菌(Serrana fonticola)產(chǎn)生的A類酶高度相關(guān)。

1．6．3 GES 型 ESBLs:是 Guiana extended-spectrum β-lactamases的簡稱。GES-l是1998年在法國Guiana醫(yī)學中心中臨床分離的一株肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)的，GES-2是2000年在南非的臨床分離的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的，兩者PI為5．8。

1．6．4 TLA-1型ESBLs:是在墨西哥的一株臨床分離大腸埃希菌中發(fā)現(xiàn)的，PI為9．0，由質(zhì)粒介導，對頭孢噻肟和頭孢他啶耐藥，可明顯被克拉維酸、他唑巴坦和舒巴坦抑制。

1．6．5 VEB 型 ESBLs:是 Vietnamese extended-spectrum-lactamase的簡稱，也稱CEF-1型酶。VEB-1首次發(fā)現(xiàn)于一越南患兒分離到的大腸埃希菌中，PI為5．35，它對氧亞氨基β-內(nèi)酰胺抗生素高度耐藥，在泰國分離到的一株銅綠假單胞菌中也曾發(fā)現(xiàn)。

1．6．6 BES 型 ESBLs:是 Brazil extended-spectrum β-lactamases的簡稱，首次發(fā)現(xiàn)于巴西臨床分離的18株粘質(zhì)沙雷菌中，Pl為7．5，對氨曲南、頭孢噻肟和頭孢他啶高度耐藥。

1．6．7 CME型ESBLs:是從腦膜膿毒性黃桿菌(Chryseobacterium meningo-septicum)中分離到的一類ESBLs，由染色體介導，有CME-1和CME-2型，它們對三代頭孢菌素高度耐藥。

PER-1、PER-2、VEB-1、CME-1 和 TLA-1 之間是相關(guān)的，但僅有40%～50%的同源性，可能來源于同一個屬。它們都對頭孢他啶和氨曲南耐藥。

2 ESBLs的流行病學

2．1 ESBLs在不同國家、地區(qū)的分布 ESBLs是第三代頭孢菌素應(yīng)用的產(chǎn)物，20世紀80年代早期這些抗生素未上市時，尚無ESBLs，1984年法國從肺炎克雷伯菌檢出TEM-3型ESBLs，從此全世界各國紛紛有檢出ESBLs的報道，并有爆發(fā)流行趨勢，但ESBLs的分布各國存在差異，呈明顯的區(qū)域特征。主要流行的ESBLs型別，德國和韓國為 SHV型，美國、法國為 TEM型［9］，日本、臺灣、上海地區(qū)為 CTX-M 型［10］，意大利以 SHV 型、CTX-M型為主［11，12］。但近幾年歐洲地區(qū)逐漸以 CTX-M 為主［13］，美國以 CTX-M-15 最常見［14］。有資料顯示，CTX-M 型是我國產(chǎn)ESBLs菌株的主要基因型［15］。北京、上海、杭州、廣州、吉林等地都有CTX-M型酶的報道。由于各地區(qū)所用抗菌藥物不同，所流行的CTX-M基因亞型也有所差異。

2．2 ESBLs在不同細菌間的分布 大多ESBLs是在腸桿菌科細菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中檢出，大腸埃希菌是產(chǎn)生ESBLs的代表菌種，但不同型ESBsL在細菌間的分布有所不同。

2．2．1 TEM型ESBLs:多由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)生。但最近發(fā)現(xiàn)其他腸桿菌科細菌也可產(chǎn)生，如產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等。另外，在非腸桿菌科細菌中亦有檢出TEM型酶的報告。

2．2．2 SHV型酶:多由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生，但在差異檸檬酸桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌等中亦有發(fā)現(xiàn)。CTX-M型酶:多從大腸埃希菌、克雷伯菌、沙門菌中分離出來，但在產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、無丙二酸檸檬酸桿菌中也有發(fā)現(xiàn)。

2．2．3 OXA型酶大多在銅綠假單孢菌中檢出，很少有在腸桿菌中檢出的報道。

2．2．4 PER型酶:在在銅綠假單胞菌、糞產(chǎn)堿菌、不動桿菌屬、沙門菌屬中發(fā)現(xiàn)。其他型酶在常見細菌中很少見。

2．3 ESBLs在醫(yī)院病區(qū)間的分布 ESBLs菌感染在醫(yī)院不同科室中的分布存在一定的規(guī)律。ESBLs的發(fā)生率常以醫(yī)院ICU、神經(jīng)內(nèi)科、老干部病房及呼吸科為最高，小兒ESBLs菌感染處于較高水平［15］。追究其原因，與這些病房患者病情較重、免疫力低下、合并基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作以及免疫抑制劑的應(yīng)用等因素有關(guān)。大多數(shù)研究者認為，引起ESBLs流行有如下危險因素，見表2。

表2 臨床ESBLs流行危險因素

3 ESBLs的檢測及影響因素

目前除大腸埃希菌、克雷伯菌屬及奇異變形桿菌的ESBLs檢測有NCCLS推薦法外，其余革蘭陰性菌則沒有NCCLS推薦的ESBLs檢測方法，到目前為止，已建立了多種檢測方法［16］。

3．1 初篩實驗 通常由常規(guī)的藥敏試驗結(jié)果推測產(chǎn)ESBLs細菌。常用的方法為紙片擴散法或肉湯稀釋法，前者根據(jù)抑菌圈的大小，后者根據(jù)MIC的值來推測。此法簡單、易行，但準確性差，并且許多產(chǎn)ESBLs的細菌對于檢測藥物的敏感性無顯著減低，易導致假陰性，因而此法只能作為ESBLs的篩選試驗。

3．1．1 常規(guī)藥敏紙片法:抗菌藥物直徑為頭孢他啶(CAZ)≤22 mm，頭孢曲松(CRO)≤25 mm，頭孢噻肟(CTX)≤27 mm，氨曲南(AZT)≤27 mm，頭孢吡肟(FEP)≤22 mm，以上5種抗生素中任一種符合疑為ESBLs菌株。

3．1．2 MIC肉湯法:以上任一種抗生素 MIC≥2 μg/ml即疑為ESBLs菌株。NCCLS 2000 建議頭孢泊肟 (CPD)≥1 μg/ml，可初篩ESBLs。雖然CPD在治療上無意義但在耐藥性監(jiān)測卻有獨到之處。

3．1．3 雙紙片協(xié)同試驗初篩:將阿莫西林/棒酸紙片置培養(yǎng)皿中央，在其周圍20 mm處貼頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南紙片(抗生素紙片購自O(shè)xoid公司)，35℃培養(yǎng)18 h，如在阿莫西林/棒酸紙片與其周圍任何一種紙片間出現(xiàn)協(xié)同抑菌作用視為ESBLs初篩陽性。雙紙片協(xié)同試驗簡便易行，且成本低，適合臨床常規(guī)實驗室。

3．2 確證試驗

3．2．1 雙紙片擴散法:頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸2組藥物進行測定比較，加抑制劑后抑菌環(huán)直徑與單藥時抑菌環(huán)直徑之差＞5 mm即為 ESBLs菌株。

3．2．2 E-test法:E-test法是瑞士 AB Biodisk公司推出一種商品化的ESBL檢測試紙條。E-test試條包括含有及不含棒酸的頭孢他啶、頭孢噻肟和氨曲南，棒酸能使MIC值降低8倍以上者為陽性。E-test檢測融合了肉湯稀釋法和紙片擴散法的優(yōu)勢，無需特殊設(shè)備，操作簡單不用作繁瑣的稀釋而能直接報告MIC值(具有7個連續(xù)的藥物濃度梯度)，而且基本不受接種菌量、細菌生長期以及低酶菌株等影響。

3．2．3 等電聚焦(isoelectric focusing，IEF):將臨床分離菌中初篩的ESBLs進行IEF，測定其pI與已知酶的pI進行比較，具有同一pI的酶可能為同一種酶，如不同則可能為一種新的ESBLs。此法是一種直接、客觀的方法，但由于許多新酶與原有酶的pI相同或相近，大多難以用IEF來進行區(qū)別，只可作為一種粗篩方法。

3．2．4 脈沖場凝膠電泳(pulsed field gel electrophoresis，PFGE):實驗菌液培養(yǎng)后加溶菌酶與低熔點瓊脂混合制成膠塊，然后進行溶菌酶切、電泳、染色，分析條帶計算菌株之間的相似性系數(shù)。如有1～3帶的差別，說明細菌間存在單一基因的差異，細菌種系密切相關(guān);有4～6條帶的差別，代表細菌有兩個獨立基因的差異，細菌種系可能相關(guān);有6條以上條帶的差別，則說明細菌之間存在3個以上基因的不同，那么被測細菌種系無關(guān)聯(lián)。此法分辨率高、重復性好，是目前最為理想的研究流行病學的分子分型方法。但是細胞融解過程和DNA酶切過程對結(jié)果有影響。

3．2．5 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR):提取待測菌的DNA作為擴增模板，采用已知標準酶基因的特異性引物，進行體外循環(huán)擴增，結(jié)果如為陽性說明有已知ESBLs的產(chǎn)酶基因。此法靈敏度高，但可出現(xiàn)假陽性，也無法發(fā)現(xiàn)新的ESBLs基因，且也無法將廣譜酶(TEM-1/2、SHV-1)和ESBLs區(qū)分開來。

3．2．6 核苷酸序列分析:將產(chǎn)酶基因進行核苷酸序列分析，分析結(jié)果與已知的產(chǎn)ESBLs基因進行比較，發(fā)現(xiàn)相同或新的ESBLs基因。此法精密度高，是檢測ESBLs的金標準，可以發(fā)現(xiàn)新的ESBLs基因以及了解基因突變產(chǎn)生衍生酶的情況。

3．2．7 其他:此外還有Vitek測試法、三維測試法、DNA探針、PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析(PCR-single strand conformation polymorphi-sm，PCR-SSCP)、PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)等方法。

4 不同的ESBLs細菌耐藥機制

不同的ESBLs對抗菌素耐藥主要是由于各自基因序列發(fā)生了點突變，這些點突變導致個別酶結(jié)構(gòu)中個別氨基酸的轉(zhuǎn)變。

4．1 酶的基因突變擴大催化腔的空間結(jié)構(gòu)，使第三代頭孢菌素能夠進入而被水解。

4．2 酶的基因突變提高對第三代頭孢菌素的親和力。

4．3 基因單點或多點突變衍生大量的新型超廣譜酶。

4．4 啟動子的變化。突變發(fā)生在結(jié)構(gòu)基因以外的區(qū)域，多數(shù)為啟動基因或調(diào)節(jié)基因，往往造成結(jié)構(gòu)基因的過度表達，使產(chǎn)酶量增加而導致耐藥。

4．5 孔蛋白的缺失 某些細菌由于膜孔蛋白較少或蛋白通道較小，使某些抗菌藥物不能進入菌體內(nèi)部，或使β-內(nèi)酰胺抑制劑及其他成分進入被延遲，使抗生素在接觸靶位前β-內(nèi)酰胺酶有更多的時間攻擊β-內(nèi)酰胺抗生素，產(chǎn)生所謂“內(nèi)在性耐藥”或稱“固有性耐藥［17］”。

4．6 主動外排機制 是造成ESBLs肺炎克雷伯菌形成多重耐藥的重要原因。

5 ESBLs細菌的耐藥性及抗菌治療

產(chǎn)ESBLs菌株耐藥問題已成為全球最重要的醫(yī)院內(nèi)耐藥問題之一，兒科醫(yī)生面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，因許多抗菌藥物對兒童的潛在不良反應(yīng)［18］，使兒科選藥范圍受到更多局限，其后果是病原菌的耐藥性更快增加。由于產(chǎn)ESBLs菌株具有多重耐藥，導致臨床治療更加困難。因此凡臨床分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均應(yīng)監(jiān)測是否為產(chǎn)ESBLs株，若肯定，無論體外對3代頭孢菌素、氨曲南的藥敏結(jié)果如何，均應(yīng)報告為對其耐藥，即一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)首選亞胺培南等碳青酶烯類或哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等頭孢菌素類、青霉素和酶抑制劑的復方制劑治療，可根據(jù)藥敏合并使用氨基糖苷類抗生素;若為IRH菌株則不能使用酶抑制劑的復方制劑治療。

6 防治措施

細菌在抗生素選擇性壓力下，通過基因突變不斷產(chǎn)生新的ESBLs細菌，并在各菌株間傳播引起爆發(fā)流行。Paterson等［19］的研究再次證明ESBLs細菌可以在患者之間傳播，因此要加強控制、消毒、隔離等措施。

綜上所述，既然產(chǎn)ESBLs的細菌的耐藥問題是當前全球重要的醫(yī)院內(nèi)耐藥問題之一，且易在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生區(qū)域性流行，所以要解決革蘭陰性菌(尤其是腸桿菌科)產(chǎn)ESBLs的問題，應(yīng)該限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用，同時加強宣傳以提高醫(yī)護人員對ESBLs的認識，從而自覺遵守抗生素的應(yīng)用原則，并采取相應(yīng)的措施來防治產(chǎn)ESBLs菌的傳播。

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