李巧影

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)程，拔牙人群中心腦血管疾病患者的比例在不斷增大。這類患者因其機(jī)體退化、應(yīng)激能力減弱、心理緊張等因素，拔牙時(shí)常會(huì)引起心率和血壓變化，繼而誘發(fā)系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、高血壓危象等，甚至危及生命。因此，如何增加這類人群拔牙時(shí)的安全性，已成為口腔醫(yī)務(wù)工作者需要解決的問題。近年來，筆者針對(duì)老年心腦血管疾病患者的拔牙過程，實(shí)施了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程干預(yù)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2008年3月至2010年12月，在我院口腔科拔牙時(shí)實(shí)施全程干預(yù)患者48例(男26例，女22例)作為試驗(yàn)組。隨機(jī)選擇2008年2月以前未實(shí)施全程干預(yù)患者48例(男29例，女19例)作為對(duì)照組。2組年齡均在60～75歲，拔牙指征為重度牙周炎、殘根、殘冠及口腔修復(fù)需拔牙者。

1．2 拔牙前診斷 2組患者均有相應(yīng)病史，其中高血壓54例、冠心病15例、高血壓合并冠心病18例、腦梗死后遺癥6例、腦出血后3例。

1．3 方法 2組患者拔牙前均詳細(xì)詢問病史，查閱門診病歷，以防患者隱瞞病史，并常規(guī)做心電圖檢查及測(cè)量基礎(chǔ)血壓、脈搏、心律。血壓控制在18．2/11．6 kPa以下，無(wú)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心功能在Ⅱ級(jí)以下，無(wú)頭痛、頭暈、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)相應(yīng)陽(yáng)性體征者方可接受拔牙術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)拔牙程序。試驗(yàn)組則術(shù)前分別給予感官刺激、心理疏導(dǎo)、藥物控制等干預(yù);術(shù)中給予麻醉藥物選擇、無(wú)痛、微創(chuàng)等術(shù)式選擇、心電監(jiān)護(hù)等干預(yù);術(shù)后給予進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、及時(shí)定期隨訪等干預(yù)。為患者施行拔牙術(shù)過程中，根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為3種情況，A:手術(shù)過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)順利完成。B:手術(shù)過程中出現(xiàn)輕微并發(fā)癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后，手術(shù)繼續(xù)并完成。C:手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)終止。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組手術(shù)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P2= －5．56，P=0．000)。見表1。

表1 2組手術(shù)結(jié)果對(duì)比 n=48，例(%)

3 討論

老年心腦血管疾病患者要求拔牙的比例逐漸上升，但心腦疾病患者拔牙時(shí)，由于受疼痛、精神、手術(shù)應(yīng)激等因素的影響，極易引發(fā)系列嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥，這些患者常被視為拔牙的禁忌人群。因此，探索一套較為系統(tǒng)、完備的防控措施，在拔牙的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別給以指導(dǎo)，對(duì)口腔醫(yī)師非常必要。

全程干預(yù)就是在對(duì)拔牙高危人群實(shí)施牙拔除手術(shù)時(shí)，通過綜合分析患者情況，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予各種干預(yù)，旨在達(dá)到控制高危人群拔牙并發(fā)癥的發(fā)生，提高其拔牙安全性的目的。

針對(duì)心腦血管患者的拔牙過程全程干預(yù)，是預(yù)防此類人群拔牙時(shí)并發(fā)癥發(fā)生、提高拔牙安全性的有效途徑。牙拔除術(shù)對(duì)患者可產(chǎn)生明顯的恐懼心理，導(dǎo)致精神緊張［1］，從而誘發(fā)牙科畏懼癥，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)中心血管指標(biāo)變化、術(shù)中疼痛敏感度增加等［2］，進(jìn)而增加拔牙并發(fā)癥發(fā)生的可能。曾有因拔牙導(dǎo)致急性腦血管意外、腦梗死［3］，疼痛刺激引起心肌暫時(shí)性缺血誘發(fā)心力衰竭的報(bào)道［4］。而術(shù)中麻醉藥品的選用、術(shù)后相關(guān)知識(shí)的缺乏和處理不當(dāng)?shù)龋紩?huì)對(duì)心腦血管患拔牙產(chǎn)生影響。因此，在患者拔牙過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)非常必要。

為了安全拔牙，首先要嚴(yán)格掌握心腦血管病患者拔牙的適應(yīng)證和禁忌證，認(rèn)真詢問病史，平時(shí)服藥情況及疾病控制情況，做好術(shù)前體格檢查，尤其對(duì)生命體征中的脈搏、血壓、呼吸密切觀察，然后根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和預(yù)防性用藥等干預(yù)。對(duì)于畏懼癥患者，做好心理調(diào)適?？稍诤蛟\區(qū)張貼宣傳畫，診室擺放盆花，播放輕音樂，也可用語(yǔ)言進(jìn)行暗示。高血壓患者應(yīng)術(shù)前服藥，降至正常高值以下，合并心臟病患者術(shù)前3 d根據(jù)病情應(yīng)給予降壓、擴(kuò)張冠脈血管、強(qiáng)心、心肌營(yíng)養(yǎng)及β受體阻滯劑等藥物;先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟患者術(shù)前3 d應(yīng)肌內(nèi)注射抗生素;腦梗死患者長(zhǎng)期服用抗凝血藥者，應(yīng)減量或暫停服藥，以防拔牙術(shù)后出血;腦出血后患者應(yīng)無(wú)便秘、上呼吸道疾病。術(shù)中一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即停止操作，迅速放平椅位，松解衣扣，進(jìn)行氧氣吸入和靜脈注射高滲葡萄糖。其他情況及拔牙合并癥在按常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，要注意控制出血及感染和促進(jìn)創(chuàng)口愈合的處理。拔牙術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)15 min，無(wú)異常情況方可解除心電監(jiān)護(hù)，并在休息室休息。

我們對(duì)心腦血管患者48例拔牙時(shí)予以全程干預(yù)，結(jié)果有34例在拔牙時(shí)表現(xiàn)沉著冷靜，積極配合手術(shù)，手術(shù)均順利完成;12例有輕微并發(fā)癥，經(jīng)干預(yù)后，成功拔除患牙;1例因重度心律失常而放棄手術(shù)，1例因極度恐懼、煩躁不安，不能配合手術(shù)而放棄手術(shù)。本資料進(jìn)一步表明，全程干預(yù)應(yīng)用于心腦血管患者牙拔除術(shù)，能明顯降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)順利進(jìn)行，在心腦血管患者牙拔除術(shù)中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1 邱蔚六主編．頜面外科學(xué)．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．1-49．

2 姜乾金主編．醫(yī)學(xué)心理學(xué)．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．208．

3 王偉，滕云，張慧，等．老年心腦血管疾病患者拔牙臨床觀察．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11:22-23．

4 祁勁松，白志偉，陳雨霞，等．老年心血管病患者拔牙術(shù)的多參數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析．中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，2:19-20．