王雙建 宋麗華 王立峰

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)輕、中度急性有機(jī)磷中毒(AOPP)患者的治愈率較高，但對(duì)于口服大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致的重度AOPP，仍有較高的病死率。長(zhǎng)托寧作為高選擇性抗膽堿藥，于衛(wèi)生部863計(jì)劃進(jìn)入臨床后，取得良好治療效果;而血液灌流(hemoperfusion，HP)作為一種體外毒物清除技術(shù)，自20世紀(jì)70年代進(jìn)入臨床實(shí)踐后，其在重度AOPP方面的應(yīng)用療效目前仍說(shuō)法不一，故本研究通過臨床觀察長(zhǎng)托寧聯(lián)合HP治療重度AOPP的療效，探索其潛在機(jī)制及臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我科2005年4月至2010年4月收治的口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者58例，符合AOPP診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］:患者有典型毒蕈堿樣和膽堿樣中毒癥狀;全血膽堿酯酶活力低于30%，臨床有肺水腫、昏迷、呼吸衰竭等表現(xiàn)。中毒途徑均為口服，自服藥量30～300 ml。中毒種類:樂果25例;敵敵畏18例，甲胺磷6例，氧化樂果5例，水胺硫磷4例。按患者是否接受HP治療分為2組:1組采用長(zhǎng)托寧等解毒藥物治療(非HP組)28例，其中男10例，女18例;平均年齡(45±13)歲;另1組采用長(zhǎng)托寧聯(lián)合HP治療(HP組)30例，其中男13例，女17例;平均年齡(42±15)歲。入院時(shí)2組患者均有深昏迷狀態(tài)，中毒至搶救均在12 h以內(nèi)。2組性別比、年齡、中毒程度及來(lái)診時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法 所有患者接診后，均行常規(guī)治療，即急診科給予全自動(dòng)洗胃機(jī)徹底洗胃，入院常規(guī)給予30 min 1次采用2%NaHCO3液序貫洗胃，每次液量200～300 ml;藥物治療:早期給予長(zhǎng)托寧、氯磷定，以及抗感染;根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，相應(yīng)選擇給予呼吸機(jī)及其他對(duì)癥支持治療。HP組在上述治療的基礎(chǔ)上，于確診后4～6 h給予1次血液灌流，用血液灌流器(HA-330，珠江麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)進(jìn)行治療，采用股靜脈置管，從動(dòng)脈端引出，血流量為200～250 ml/min，靜脈端回輸，體外循環(huán)。采用全身肝素化法，治療前10 min給予1．0～1．5 mg/kg靜脈推注，以后每30分鐘追加5 mg，治療時(shí)間為2 h，治療結(jié)束后給予等肝素量的魚精蛋白中和。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、長(zhǎng)托寧用量、住院天數(shù)、病死率，并監(jiān)測(cè)2組血清乙酰膽堿酯酶(AchE)、肌酸激酶(CK)含量變化。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效比較 HP組30例患者痊愈，非HP組治愈26例，另外2例于確診72 h內(nèi)死亡，病死率為7．14%。2組長(zhǎng)托寧用量、意識(shí)清醒時(shí)間、住院天數(shù)及病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表 1。

表12組患者療效比較ˉx±s

2．2 2組不同時(shí)間血清AchE含量變化 2組患者血清AchE濃度持續(xù)升高，于確診12、48 h時(shí)HP組AchE含量高于非HP組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，72 h后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表2。

表22組患者不同時(shí)間血清AchE含量變化U/L，ˉx±s

2．3 2組不同時(shí)間血清CK含量變化 HP組與非HP組患者在確診12 h血清AchE濃度降低，于12、48、72 h內(nèi)CK含量HP組均低于非HP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表3。

表32組患者不同時(shí)間血清CK含量變化U/L，ˉx±s

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥口服被人體吸收后，迅速分布到膽堿能神經(jīng)的神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭部位，與AchE結(jié)合形成磷?；?，可導(dǎo)致乙酰膽堿(Ach)在突觸間隙大量積聚，對(duì)膽堿受體產(chǎn)生過度的激動(dòng)，引起中樞和外周強(qiáng)烈的膽堿能效應(yīng)，嚴(yán)重的可因呼吸衰竭和昏迷而死亡［2］。目前治療主要包括減少毒物吸收、解毒和對(duì)癥治療。解毒藥物主要是長(zhǎng)托寧和氯解磷定等的應(yīng)用。減少口服毒物的吸收:(1)通過洗胃減少毒物進(jìn)入血液;(2)毒物進(jìn)入血液后可通過血液凈化措施如HP，減少毒物與靶位的結(jié)合。

在本觀察中，非血液灌流組通過洗胃、應(yīng)用長(zhǎng)托寧、氯解磷定等解毒藥物后，血清AchE活性開始恢復(fù)，血清CK含量降低，意識(shí)恢復(fù)，在治療有機(jī)磷中毒中，取得了療效。而在聯(lián)合應(yīng)用HP后，療效則更加明顯。與非HP組比較，血清AchE、CK含量恢復(fù)更快(P＜0．05)，意識(shí)清醒及恢復(fù)時(shí)間縮短(P＜0．05)。這主要是因?yàn)镠P經(jīng)不斷改進(jìn)，具有廣譜的吸附譜，不僅對(duì)血液中游離的有機(jī)磷有吸附作用，尤其對(duì)與蛋白或脂類結(jié)合的有機(jī)磷清除率更高。有資料顯示2 h的血液灌流對(duì)有機(jī)磷的清除率可達(dá)100%［3］。通過應(yīng)用HP可快速減少循環(huán)血液中的毒物濃度，緩解中毒癥狀，從而最大限度搶救患者生命。同時(shí)血液中過多的有機(jī)磷不僅抑制酶的活力，而且還能抑制酶的再?gòu)?fù)活以及產(chǎn)生直接的毒性作用，故通過HP還可促使酶的再?gòu)?fù)活及減少有機(jī)磷的直接毒性作用，從而縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

有機(jī)磷農(nóng)藥全身分布廣，大部分脂溶性高，進(jìn)入體內(nèi)在脂肪組織中的濃度為血液的20～50倍，人體脂肪組織占體重的10%～25%，這些組織中的有機(jī)磷不斷的返回到血液中，造成持續(xù)傷害［4］。故在患者入院后，間斷多次血液灌流可能對(duì)清除患者血液毒性物質(zhì)有所幫助，但無(wú)疑多次血液灌流會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，加大醫(yī)療成本投入。故是否在保障患者生命指標(biāo)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上減少HP次數(shù)，這樣既可取得臨床治療效果，又可減少醫(yī)藥成本及患者負(fù)擔(dān)。本次HP組患者在入院后均給予1次HP，并未出現(xiàn)病情惡化，血清AchE、CK含量持續(xù)趨向于正常，同時(shí)住院費(fèi)用反而減少。故在搶救AOPP中，是否有必要多次給予HP還有待臨床觀察及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。

總之，在搶救AOPP中，常規(guī)治療可減輕患者中毒癥狀，加快ACH活性恢復(fù)，減少肌肉損傷。在聯(lián)合應(yīng)用HP后可減少病死率，減少藥物用量，縮短患者住院時(shí)間及意識(shí)清醒時(shí)間，減少患者負(fù)擔(dān)。

1 Ai P，F(xiàn)an QM，Lan FS，et al．Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning．Acta pharmacol Sin，2004，25:15-21．

2 黃韶清，周玉淑，劉仁樹主編．現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002．240-245．

3 刁學(xué)霞，王立新，呂增祿，等．血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效研究．中華腎臟病雜志，2001，6:160-161．

4 崔年芳．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒62例治療分析．中國(guó)基醫(yī)醫(yī)藥，2009，16:632-633．