楊素彥 林倩 朱麗敏 魏改燕

先天性馬蹄內(nèi)翻足(CCF)是一種常見(jiàn)的兒童足部先天性畸形，其發(fā)病率約占0．1% ～0．3%，男孩發(fā)病率約為女孩的2倍，單側(cè)多于雙側(cè)，以前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、跖屈和馬蹄足為特征［1］，其治療方法很多。本科利用自己研制的足新型矯形外固定器治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，均取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將臨床觀(guān)察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004年1月至2008年6月，本科應(yīng)用新型足矯形外固定器治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻106例(130足)。其中，男76例，女30例;左側(cè)80足，右側(cè)50足，雙側(cè)24例，單側(cè)82例。年齡0．5 ～3．0 歲，平均年齡1．6 歲。

1．2 外固定器組成 每根拉桿均有旋轉(zhuǎn)的可以調(diào)節(jié)長(zhǎng)短長(zhǎng)螺母，螺母螺距為1 mm，這樣對(duì)足可以進(jìn)行緩慢、持久的延長(zhǎng)或加壓，糾正手術(shù)后足的殘余畸形。見(jiàn)圖1。

圖1 足新型矯形外固定器的組成示意圖

1．3 方法 根據(jù)年齡大小，畸形嚴(yán)重程度，足部病理變化，選擇不同的治療方法［2］?；屋^輕、年齡較小，可手法被動(dòng)矯正的患兒，應(yīng)用保守方法治療，同時(shí)應(yīng)用微型外固定器矯形固定。獨(dú)立行走后的較大年齡兒童及手法不能完全矯正的患兒，先行軟組織手術(shù)充分松解、再肌力平衡、移位，將足固定于中立位，安裝外固定器，維持手術(shù)的矯形。輕、中度足的畸形，可以采取術(shù)中一次性完全矯正;嚴(yán)重的足畸形或復(fù)發(fā)畸形，完全矯形后足部皮膚血運(yùn)有障礙時(shí)，可先行部分矯正，待術(shù)后1周，足部腫脹消退后再通過(guò)外固定器持續(xù)、緩慢的延長(zhǎng)牽引或一側(cè)延長(zhǎng)牽引、對(duì)側(cè)同時(shí)加壓逐漸矯正殘余的畸形。根據(jù)畸形嚴(yán)重程度，外固定時(shí)間3個(gè)月左右。

2 結(jié)果

本組98例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1～4年，平均2．5年(其中65例隨訪(fǎng)2．0～3．5年，33例隨訪(fǎng)0．5～1．0年)。根據(jù)隨訪(fǎng)時(shí)足外形、行走時(shí)足底負(fù)重情況、足部各關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)86例(94足)、良17例(32足)、可3例(4足)、差0例。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理:因患兒年齡較小，做好家長(zhǎng)的思想工作，說(shuō)明手術(shù)目的和意義，護(hù)士利用圖書(shū)、健康教育資料向家長(zhǎng)講解有關(guān)疾病知識(shí)，術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，使其更好地配合，對(duì)矯形的成功至關(guān)重要。兒童處于不同的生長(zhǎng)期其心理需求不同。對(duì)于年齡較小的患兒，允許家長(zhǎng)陪護(hù)，盡量滿(mǎn)足其生理需要;對(duì)較大的患兒護(hù)士要主動(dòng)接近，利用治療的空余時(shí)間與患兒一起做游戲、講故事，創(chuàng)造良好的環(huán)境，消除其恐懼心理，鼓勵(lì)其接受治療。并且把治療成功的病例介紹給家長(zhǎng)，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合取得手術(shù)成功。

3．1．2 患足皮膚準(zhǔn)備:手術(shù)前手法按摩對(duì)手術(shù)后矯正畸形有很直接的意義［3］?；純盒g(shù)前先矯正前足內(nèi)收、內(nèi)翻，再矯正足下垂。方法:①指導(dǎo)家長(zhǎng)一手握住患足足跟，另一手將前足牽拉至外展、外翻位，維持1～2 min。②一手握住小腿，用一手手掌托住患足足底，使下垂的足逐漸背曲并維持1～2 min，直至矯正足下垂。3～4次/d，用力輕柔．活動(dòng)范圍由小到大，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生骨骼損傷。由于患兒足外側(cè)長(zhǎng)期著地摩擦，造成局部皮膚角化增厚或形成胼胝。為了減少手術(shù)后皮膚感染，促進(jìn)傷口愈合，患兒住院后開(kāi)始用溫水泡腳，2次/d，20～30 min/次，以軟化堅(jiān)硬的皮膚，為順利手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)前1 d常規(guī)備皮，剪趾甲，穿上清潔襪套。注意保護(hù)手術(shù)部位皮膚，避免破潰、蚊蟲(chóng)叮咬，影響手術(shù)進(jìn)行。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 生命體征觀(guān)察:術(shù)畢患兒返回病房，全麻未清醒時(shí)，迅速過(guò)床，取平臥位，肩下可墊一軟枕，盡量使頭后仰并偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。備好負(fù)壓吸引裝置，一旦有嘔吐物立即吸除，以免嗆吸氣管發(fā)生生命危險(xiǎn)。給予氧氣吸入，使患兒盡快清醒;患兒即將清醒時(shí)，可能出現(xiàn)躁動(dòng)，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外情況發(fā)生;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，詳細(xì)記錄液體出入量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3．2．2 患肢觀(guān)察:術(shù)后應(yīng)抬高患肢15°～30°以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹［4］。要密切觀(guān)察患足的皮溫、色澤、甲床紅白反應(yīng)及患足屈趾、背伸活動(dòng)，患足有無(wú)血運(yùn)障礙、感覺(jué)有無(wú)異?；騽×姨弁?、麻木感等癥狀，如患足出現(xiàn)皮膚蒼白、紫紺、發(fā)涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。定時(shí)檢查外固定器、螺栓、鋼針有無(wú)松動(dòng)，保持外固定器有效固定，以免支架松動(dòng)影響患足矯正。鋼針末端妥善處理，避免劃傷對(duì)側(cè)肢體皮膚。如為雙側(cè)患足同時(shí)矯形，兩個(gè)肢體之間用軟墊隔開(kāi)，以免兩個(gè)外固定器磕碰，影響矯形。

3．2．3 正確使用外固定器:嬰幼兒正處于迅速生長(zhǎng)階段，每隔3、4周松開(kāi)外固定1次，調(diào)整外固定器的松緊度，適應(yīng)嬰幼兒肢體增長(zhǎng)、增粗的變化。足部重度畸形或復(fù)發(fā)畸形，完全矯形后足部皮膚血運(yùn)有障礙時(shí)，行部分矯正，殘余的畸形術(shù)后1周根據(jù)肢體腫脹消退程度，開(kāi)始矯形。方法:將每個(gè)延長(zhǎng)閥用膠布依次編號(hào)并標(biāo)明旋轉(zhuǎn)方向，根據(jù)患者的耐受力旋轉(zhuǎn)外固定器上的延長(zhǎng)閥進(jìn)行矯正。每天旋轉(zhuǎn)速度1～2圈，分4～6次完成。注意不要旋轉(zhuǎn)方向錯(cuò)誤，禁忌某一部位旋轉(zhuǎn)過(guò)度或遺漏，造成外定固器牽伸復(fù)位過(guò)程中應(yīng)力集中，損傷關(guān)節(jié)軟骨。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)正確的矯正順序?yàn)橄瘸C正前足內(nèi)收、內(nèi)翻及跟骨內(nèi)翻、最后矯正踝關(guān)節(jié)的屈曲畸形。指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)在矯正過(guò)程中不可私自加快矯正速度，以免拉傷韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨骺等，出現(xiàn)矯正的不良反應(yīng)。同時(shí)，要密切觀(guān)察患足的皮溫、色澤、甲床紅白反應(yīng)及患足屈趾、背伸活動(dòng)，有無(wú)血運(yùn)障礙或麻木感等癥狀，一但發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3．3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

3．3．1 針道感染:是外固定器治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可繼發(fā)化膿性感染［5］。因此，要保持針孔清潔干燥，及時(shí)更換滲濕敷料。針眼周緣的纖維痂皮具有屏障作用，可防止細(xì)菌及污染物進(jìn)入針道，注意不要擦掉;注意個(gè)人衛(wèi)生，保持床鋪和傷肢外固定架清潔衛(wèi)生。術(shù)后3 d針眼每日用碘伏棉簽消毒1次，消毒液蘸取過(guò)多，可順針眼滲入皮下引起組織壞死，應(yīng)高度注意。消毒時(shí)應(yīng)一針孔一棉簽，不得重復(fù)和交叉使用。出現(xiàn)針孔感染者要臥床休息，抬高患肢，減少活動(dòng)，應(yīng)用抗生素。本組跟骨克氏針輕度感染1例，換藥治療后愈合。

3．3．2 鋼針?biāo)蓜?dòng):是常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)影響外固定的穩(wěn)定，導(dǎo)致骨愈合不良或繼發(fā)感染。其發(fā)生原因與鋼針的部位、穿釘技術(shù)以及生物力學(xué)因素有關(guān)［6］。每日檢查外固定器，螺釘是否松動(dòng)，鋼針有無(wú)移位;及時(shí)緊固螺釘，保持有效固定。本組發(fā)生鋼針?biāo)蓜?dòng)5例，對(duì)于已發(fā)生的病例，經(jīng)過(guò)擰緊螺絲、及時(shí)調(diào)換鋼針均得到糾正。

3．3．3 壓瘡的預(yù)防:因使用外固定器矯形長(zhǎng)期臥床，應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防。保持床單位平整干燥，建立翻身卡，定時(shí)翻身;必要時(shí)臥氣墊床;軟墊墊于踝部，足跟懸空，預(yù)防足跟壓瘡［7］。

3．4 功能鍛煉 本組患兒年齡偏小，不能很好配合，家屬的積極參與，對(duì)患兒的功能鍛煉效果至關(guān)重要。充分做好患兒家屬工作，說(shuō)明功能鍛煉的重要性，共同對(duì)患兒實(shí)施功能鍛煉。術(shù)后第2天年齡較小的患兒被動(dòng)活動(dòng)足趾;年齡較大的患兒，幫助或指導(dǎo)患兒做足趾的伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán);指導(dǎo)和幫助合作的患兒，做股四頭肌的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)，使肌肉保持一定的張力，防止肌肉萎縮?；顒?dòng)次數(shù)、強(qiáng)度由少到多，循序漸進(jìn)，以患兒能忍受疼痛為準(zhǔn)。

4 出院指導(dǎo)

足新型矯形外固定器治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，外固定維持3個(gè)月左右，需攜帶固定器回家。告知患兒家屬，保持外固定器架各部位正確連接的重要性，每隔3、4周來(lái)院復(fù)查，調(diào)節(jié)外固定松緊。出院后碘伏棉簽消毒固定鋼針的針眼處1次/d，保持局部清潔，預(yù)防針道感染。

1 龍啟美．脛骨前肌外移改良術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后護(hù)理．齊魯護(hù)理雜志，2009，15:66-67．

2 王漢林，李亞洲，楊永焱，等．新微型足三維矯形外固定器治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12:6875-6877．

3 陳麗珊，湯垂麗，謝玫玲，等．先天性馬蹄內(nèi)翻足矯正術(shù)的護(hù)理．吉林醫(yī)學(xué)，2006，27:637-638．

4 王俊，謝冬梅．Illizarov外固定器治療馬蹄內(nèi)翻足的護(hù)理．中國(guó)矯形外科雜志，2007，15:623-624．

5 潘淑琴．楊華清，彭愛(ài)民．雙側(cè)脛骨延長(zhǎng)術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2006，41:215-216．

6 沈紅維．應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療兒童馬蹄內(nèi)翻足的護(hù)理．解放軍護(hù)理雜志，2008，25:73-74．

7 劉曉利．老年骨折患者圍術(shù)期壓瘡護(hù)理管理．齊魯護(hù)理雜志，2010，16:110-111．