桑翠玲 尹冬梅 蘇維芳

循證護(hù)理(evidence based nursing，EBN)是近年在歐洲、北美、澳大利亞及東南亞地區(qū)迅速應(yīng)用、旨在提高護(hù)理的科學(xué)性和有效性的方法［1］。循證護(hù)理以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題、尋找實(shí)證，用具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方法解決臨床護(hù)理問題，對患者實(shí)施最佳的護(hù)理。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是內(nèi)外科極其危重且常見的全身消耗性的急腹癥之一，病因主要有膽道疾病，大量飲酒和暴飲、暴食等［2］。病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，由于代謝亢進(jìn)和高蛋白分解，患者常伴有臟器功能障礙或衰竭，系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，代謝功能紊亂，胰腺壞死、假性囊腫等并發(fā)癥，加之患者的不良心理狀態(tài)也會影響治療，甚至引起病情加重，病死率達(dá)20% ～30%［2］。為了提高存活率，減少病死率，保證護(hù)理質(zhì)量，我們對重癥急性胰腺炎采取了循證護(hù)理模式，經(jīng)過緊急處理和積極的護(hù)理配合，取得較好效果，搶救成功率明顯提高。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年1月確診的SAP患者96例，其中男68例，女28例;年齡25～76歲。入選標(biāo)準(zhǔn):血鈣濃度≤2 mmol/L、APache-Ⅱ評分＞7分和評分≥Ⅱ級者。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組(對照組)和循證護(hù)理組(試驗(yàn)組)，每組48例。2組患者年齡、性別比、病因、發(fā)病時(shí)間和胰腺炎的嚴(yán)重程度均有可比性。

1．2 方法 2組患者治療方案包括:禁食水、胃腸減壓、促進(jìn)胃腸蠕動、靜脈輸液、鎮(zhèn)靜、止痛和抗感染、抑制胰酶活性治療并給予奧曲肽靜脈泵滴抑制胰酶分泌、生命體征監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)支持等。治療前和治療后2周分別行CT檢查，分析測定血淀粉酶、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等，同時(shí)測定尿淀粉酶，并仔細(xì)記錄臨床癥狀和體征。在此基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，主要是飲食治療配合、癥狀體征改善、健康宣教等。試驗(yàn)組通過動態(tài)觀察和搜集患者現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素并結(jié)合患者及家屬的愿望，提出急需解決的護(hù)理問題，采用循證護(hù)理的模式進(jìn)行護(hù)理。(1)如何有效地預(yù)防和控制腹痛;(2)如何發(fā)揮最佳的藥物治療效果;(3)如何做好患者及家屬的健康教育，使其積極配合治療及護(hù)理;(4)如何預(yù)防并發(fā)癥和減少病死率。根據(jù)問題檢索有關(guān)文獻(xiàn)，尋找文獻(xiàn)證據(jù)，特別是有關(guān)SAP臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥預(yù)防及預(yù)后等護(hù)理方面的最佳證據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。SAP因其病情較重，突發(fā)病情惡化時(shí)有發(fā)生，護(hù)理工作應(yīng)遵循如下方法:(1)嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)測量生命體征，觀察神志及腹痛情況，患者劇烈腹痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意傾聽其主訴，評估疼痛的的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，指導(dǎo)其聽音樂、看有趣書刊、深呼吸等方法分散注意力，絕對臥床協(xié)助其采取舒適體位減少體力消耗，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑并講解強(qiáng)忍疼痛加重病情的危害，使其主動接受止痛治療;按時(shí)準(zhǔn)確使用胰酶抑制劑、抗生素等，注意觀察藥物不良反應(yīng)和效果。(2)禁食水與胃腸減壓期的護(hù)理。保持胃管的引流通暢，密切觀察引流液的色澤，并記錄引流量，根據(jù)引流液的變化及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病情。每天2次，口腔護(hù)理保持口腔清潔。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。按時(shí)測定尿量、尿糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝腎功能、血?dú)夥治龅?。密切觀察輸液速度，有計(jì)劃地按時(shí)輸注。準(zhǔn)確記錄出入量。(3)管道護(hù)理。對各種管道必須妥善固定和連接，并保持管道通暢。注明各管道的名稱以便識別，觀察各引流液的顏色、性狀、液量并記錄，嚴(yán)格交接班。及時(shí)傾倒、定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。(4)給予心理支持以減輕病痛，樹立信心?；颊哂捎诓∏槲Ｖ兀謴?fù)慢，又考慮經(jīng)濟(jì)問題往往會產(chǎn)生恐懼、焦慮心理反應(yīng)，發(fā)生角色缺失。需耐心地向患者講解疾病過程、介紹成功病例，同時(shí)要了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況，建立和患者的信任感，做到有的放矢，最大限度的滿足患者需求。(5)適時(shí)地進(jìn)行宣教，循序漸進(jìn)講解疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，囑平時(shí)忌暴飲、暴食和高脂食物，積極治療膽道疾病等。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)率和病死率比較 2組手術(shù)和死亡情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)率、病死率比較 n=48，例(%)

2．2 2組治療效果比較 治療組發(fā)熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間和住院天數(shù)明顯少于對照組(P＜0．01);血淀粉酶、尿淀粉酶指標(biāo)也低于對照組(P ＜0．01)。見表2。

表2 2組發(fā)熱時(shí)間、血尿淀粉、腹痛消失、住院天數(shù)比較

3 討論

SAP早期由于胰酶自身消化及大量炎性介質(zhì)的釋放，使大量液體或血漿滲入腹腔、腸腔、腹膜后，同時(shí)由于多種肽類血管活性物質(zhì)的作用，使末梢血管擴(kuò)張和血管通透性增加，導(dǎo)致有效循環(huán)量不足［3］。以及心肌抑制因子使心臟收縮乏力、血壓下降。加之嘔吐或胃腸減壓大量液體及電解質(zhì)丟失，內(nèi)毒素吸收，在此階段患者易發(fā)生休克、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，胰腺受到嚴(yán)重?fù)p害以及休克等應(yīng)激狀態(tài)，可促使凝血功能改變、可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血、腹腔出血，隨著病程的延長，若不及時(shí)糾正，ARDS、心肝腎及胰性腦病多器官功能損害會相繼出現(xiàn)，并且重癥胰腺炎的患者較年輕，發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多，其對生命更加渴望，因此采用積極、有效的護(hù)理模式非常必要。

循證護(hù)理是圍繞臨床護(hù)理實(shí)踐中的具體問題、以科學(xué)理論為依據(jù)，尋找與問題相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為依據(jù)，然后就這些依據(jù)的有效性、可靠性、臨床應(yīng)用性、廣泛性等作評判性評價(jià)，最后將具有最佳證據(jù)、并與專家意見和患者實(shí)際相符合的護(hù)理措施應(yīng)用于臨床［4］。循證護(hù)理的核心是以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理模式取代以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理模式［5］。試驗(yàn)組內(nèi)護(hù)理人員結(jié)合急性胰腺炎的病理特點(diǎn)和患者的個(gè)體特殊性，兼顧整體性與個(gè)體性，制訂針對性的循證護(hù)理方案，在護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察，對出現(xiàn)的并發(fā)癥給予及時(shí)有效的處理。循證護(hù)理可以提高護(hù)士的主動參與性，在工作中更加注重與患者的溝通，能夠主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，穩(wěn)定患者的情緒，增強(qiáng)患者對診療、護(hù)理措施的信任感，體現(xiàn)了以人為中心的護(hù)理理念［6］，使其很好地適應(yīng)患者角色，能夠更好地配合治療?？傊C護(hù)理能最大限度地滿足患者及家屬的需求，減輕患者的病痛，提高臨床治療效果及護(hù)理質(zhì)量，并且有利于護(hù)理隊(duì)伍的成長和建設(shè)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

1 蔣運(yùn)蘭，佘陽粲，王芳，等．高等護(hù)理專業(yè)不同時(shí)期開設(shè)循證護(hù)理教學(xué)的效果比較．護(hù)理研究，2006，20:2852-2853．

2 張晶，葛繼萍．急性重型腺炎63例臨床護(hù)理．齊魯護(hù)理雜志，2010:16:91-92．

3 張衛(wèi)靜，甘偉．重癥急性胰腺炎圍手術(shù)護(hù)理．河北醫(yī)藥，2009:31:116-117．

4 宋敏，王鴻雁，王微．循證護(hù)理在臨床的初步實(shí)踐．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18:57．

5 葉朝．循證護(hù)理的實(shí)踐現(xiàn)狀．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10:26．

6 梁玲，馮靜，王哲．循證護(hù)理在妊娠患者護(hù)理中的應(yīng)用．解放軍護(hù)雜志，2004，21:58．