李寶昆 趙麗明

充血性心力衰竭(CHF)又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在［1］。本研究選取2009年1月至2011年1月于本院住院治療的CHF患者168例，在常規(guī)治療基礎上分別聯(lián)合應用依納普利、氯沙坦和單硝酸異山梨醇酯治療，療效可靠，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 168例全部為CHF急性發(fā)作期的住院患者，均符合第三屆全國心力衰竭學術會(1995年5月，大連)診斷標準，心功能三級以上。隨機分為3組，每組56例。A組:男26例，女30例;年齡45～80歲，平均年齡(60±5)歲。B組:男29例，女27例;年齡50～83歲，平均年齡(61±5)歲。C組:男28例，女28例;年齡51～82歲，平均年齡(60±5)歲。3組性別比、年齡、病程、病情、并發(fā)疾病及原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 3組均應用去除病因和誘因的治療，盡量減輕心臟負荷:包括休息、低鹽飲食適當應用鎮(zhèn)靜藥、限制活動等。持續(xù)低流量吸氧、強心、利尿、降低血粘度及對癥支持等常規(guī)綜合方法治療。A組聯(lián)合應用依納普利5 mg，2次/d，口服，單硝酸異山梨醇酯 20 mg加入5%葡萄糖液250 ml，滴速10～15滴/min，1次/d;B組聯(lián)合應用氯沙坦 50 mg，1次/d，口服，單硝酸異山梨醇酯20 mg加入5%葡萄糖液250 ml，滴速10～15滴/min，1次/d;療程7～10 d。根據(jù)血壓情況調(diào)整依納普利、氯沙坦用量及單硝酸異山梨醇酯滴速。C組患者僅采用常規(guī)方法治療。

1．3 療效判定標準 顯效:癥狀明顯減輕，肺部啰音明顯減少或消失;水腫消退，心功能改善二級以上;有效:患者癥狀、體征好轉或部分好轉;無效:治療前后患者病情無明顯好轉、加重或死亡。

1．4統(tǒng)計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A、B 2組療效與C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);A、B 2組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 3組臨床療效對比 n=56，例(%)

3 討論

單硝酸異山梨醇酯是一種臨床常用的硝酸酯類藥物，它可直接作用于血管平滑肌，擴張小動脈、小靜脈，使回心血量減少，降低心臟前、后負荷，改善心肌缺血缺氧，提高心肌收縮力，增加心輸出量，從而改善全心功能，糾正心力衰竭。還可參與機體免疫防御功能，殺傷細菌等病原體，減輕肺淤血，有利于肺感染的控制［2］。同時還能夠改善心肌舒張功能，抑制血小板聚集，從而起到抵抗心肌和血管壁重構，降低血粘度作用。但臨床應用中應注意耐藥性的問題［3，4］。

依納普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，通過降低循環(huán)中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的濃度，促進血管擴張，降低血管阻力，也使醛固酮的合成減少，而降低鈉的重吸收，以緩解鈉水潴留。同時可減輕對緩激肽的降解作用，使前列腺素釋放增加，抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，使肺血管平滑肌松馳，降低肺血管阻力及肺動脈高壓，使心臟前后負荷降低，心輸出量增加，從而阻斷心力衰竭惡性循環(huán)，對心力衰竭后心室重構［5］和生存率產(chǎn)生有益作用，防止心室繼續(xù)擴大，改善心力衰竭自然病程，降低病死率，延長患者的壽命。目前依納普利廣泛用于臨床治療心力衰竭，其不良反應輕，降壓效果較好，且24 h平穩(wěn)降壓，有利于控制高血壓的晝夜變化，減少心腦血管突發(fā)事件發(fā)生。

氯沙坦是第一個血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AⅡA)類的抗高血壓藥物。AⅡA類藥物能夠阻斷血管緊張素受體(AT1)，避免血管緊張素Ⅱ結合到受體上，最終達到降低循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的濃度。氯沙坦選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體，故作用選擇性更強，氯沙坦不影響ACE介導的激肽的降解，故不出現(xiàn)干咳，氯沙坦適用于服ACEI發(fā)生干咳而不能耐受的患者。

依納普利和氯沙坦分別聯(lián)合單硝酸異山梨醇酯對CHF治療具有協(xié)同作用。而依納普利、氯沙坦、單硝酸異山梨醇酯均有一定的不良反應，應用依納普利常見的不良反應是干咳，為激肽堆積引起支氣管收縮所致，停藥后消失。A組共有3例患者出現(xiàn)咳嗽加重，停用后緩解，同時應注意觀察血壓，防止低血壓發(fā)生。氯沙坦應用時注意腎功能減退時可能引起少尿與進行性氮質(zhì)血癥;血鉀過高;腦動脈或冠狀動脈供血不足;可能致畸。少數(shù)患者應用單硝酸異山梨醇酯過程中出現(xiàn)頭痛、面色潮紅、低血壓，其中頭痛最常見，經(jīng)調(diào)整滴數(shù)、劑量后癥狀可減輕或消失，且大多數(shù)患者在繼續(xù)治療的過程中明顯減輕或消失。

本文結果提示，在CHF治療過程中應用依納普利、氯沙坦、單硝酸異山梨醇酯是有效的，與吸氧、抗感染、平喘、祛痰、強心、利尿、降低血粘度及對癥支持等常規(guī)綜合方法相結合可顯著改善CHF患者的臨床癥狀及體征，在臨床治療過程中能夠取得較好療效，但服用依納普利、氯沙坦在該觀察中未見有差異。

1 劉文成，弓榮泉，祁子君，等．纈沙坦與依那普利治療慢性充血性心力衰竭療效比較．河北醫(yī)藥，2010，32:1552-1553．

2 鄭林，張春霞，李建軍，等．單硝酸異山梨醇酯治療煤工塵肺結核合并肺心病的臨床分析．臨床肺科雜志，2005，10:397．

3 Mangione NJ，Glasser ST．Phenomenonofnitrate tolerance．Am Heart J，1994，128:137-146．

4 Milliano PA，Koster RW，Bataimi FW，et al．Long-term efficacy of continuous and intermittent use of trandsdermal nitroglycerin in stable angina pectoris．Am J Cardiol，1991，68:857-862．

5 Leary SC，Ichaud DM，Lyons CN，et al．Bioenergetic remodeling of heart during treatment of spontaneously hypertensive rats with enalapril．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283:540-548．