馮琥 王薇 屈亞云 張雪羽 李文慧 蘇心鏡

心肌梗死系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管閉塞而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死，其突出的臨床表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后疼痛。自2008年我們?cè)捎脙?nèi)關(guān)穴注射小劑量嗎啡治療心肌梗死劇烈胸痛患者30例，并取得了顯著療效［1］。但在劇烈胸痛緩解的同時(shí)，部分患者也出現(xiàn)了惡心嘔吐的并發(fā)癥。為避免此并發(fā)癥的發(fā)生，我們近期又改用內(nèi)關(guān)穴注射嗎啡與氟哌利多混合液治療急性心肌梗死伴胸痛患者30例，不但增加了鎮(zhèn)痛效果，惡心嘔吐的并發(fā)癥也得到了有效地控制，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年4月至2010年12月我院臨床確診為心肌梗死并伴有胸骨后劇烈疼痛的患者90例，按住院順序隨機(jī)分為3組，每組30例。A組為嗎啡與氟哌利多混合液穴位注射組，男21例，女9例;年齡51～78歲，平均年齡(57±7)歲。B組為嗎啡穴位注射組，男23例，女7例;年齡54～76歲，平均年齡(57±9)歲。C組為嗎啡靜脈注射組，男24例，女6例;年齡53～76歲，平均年齡(58±8)歲。3組患者性別比、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法 嗎啡與氟哌利多混合液穴位注射方法(A組):用5 ml注射器，接5 cm長(zhǎng)的5 G穿刺針，抽吸嗎啡4 mg、氟哌利多2 mg加0．9%氯化鈉注射液或注射用水稀釋至2 ml?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，右手持注射器，在選定的內(nèi)關(guān)穴處將穿刺針快速刺入皮下，然后捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)入2．5～3 cm時(shí)，并已獲得滿意針感，抽吸無血液回流后即可注入稀釋的嗎啡1 ml，然后再將針刺入0．5 cm，以防藥液溢出。從接頭處取下注射器，以消毒棉球覆蓋針頭留針10 min。對(duì)側(cè)注射方法相同。嗎啡穴位注射方法(B組):操作方法與A組相同，其藥液為嗎啡4 mg加0．9%氯化鈉注射液或注射用水稀釋至2 ml。靜脈注射組:嗎啡4 mg加0．9%氯化鈉注射液或注射用水稀釋至2 ml靜脈注射。

1．3 觀察項(xiàng)目

1．3．1 血壓、心率、呼吸:治療前和治療后每10分鐘測(cè)量1次，直至疼痛解除。

1．3．2 鎮(zhèn)痛效果:采用視覺摸擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，以視覺模擬尺的0端代表無痛，10端代表最劇烈的疼痛。所有患者在治療前與治療后(10、30、60、180 min)根據(jù)自己的疼痛感受在尺上標(biāo)出疼痛程度的相應(yīng)位置，操作者根據(jù)位置記錄相應(yīng)分值，同時(shí)記錄治療后疼痛緩解的時(shí)間和嗎啡用量。

1．3．3 惡心嘔吐發(fā)生率:觀察3組治療后12 h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生次數(shù)和程度，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以計(jì)分法進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):惡心:0分，無惡心發(fā)生;1分，有輕微的、間隙性惡心發(fā)生;2分，有中度、持續(xù)的惡心發(fā)生;3分，嚴(yán)重、持續(xù)的惡心。嘔吐:0分，無嘔吐發(fā)生;1分，僅有1次嘔吐;2分，有2～4次嘔吐發(fā)生;3分，反復(fù)嘔吐。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組患者惡心嘔吐發(fā)生率 治療后A組惡心、嘔吐發(fā)生率低于B組和C組，差異有顯著性意義(P＜0．05);B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

2．2 鎮(zhèn)痛效果 3組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。治療后30、60、180 min A組和B組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于C組(P ＜0．05);治療后60 min，C組有13例需重復(fù)注射嗎啡。治療后A組VAS評(píng)分雖低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表2。

表1 3組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較n=30，例

表2 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高，心血管疾病的發(fā)病率正在逐年增加。目前全球約有1 700萬人死于心血管疾病，其中半數(shù)以上死于心肌梗死。近十年來我國(guó)心肌梗死發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)，并接近國(guó)際平均水平［2］。心肌梗死發(fā)病時(shí)的劇烈胸痛常使交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常等并發(fā)癥。因此，采取有效措施迅速消除或控制這種劇烈疼痛在搶救心肌梗死患者時(shí)具有至關(guān)重要的臨床意義。我們前期的臨床研究已證實(shí)，內(nèi)關(guān)穴注射小劑量嗎啡治療心肌梗死時(shí)劇烈胸痛的效果可靠，但通過臨床觀察，部分患者在劇烈胸痛緩解的同時(shí)，也出現(xiàn)了惡心嘔吐的并發(fā)癥，這給臨床上的推廣應(yīng)用帶來了后顧之憂。當(dāng)我們改用內(nèi)關(guān)穴注射嗎啡與氟哌利多混合液后，惡心嘔吐的發(fā)生率則得以避免或減少。

氟哌利多是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑，具有中樞多巴胺、5-HT3受體拮抗作用，其抗嘔吐作用可能通過拮抗延髓催吐中樞的多巴胺受體及5-HT3受體來實(shí)現(xiàn)。劑量大時(shí)可產(chǎn)生焦慮、靜坐不能及椎體外系癥狀等不良反應(yīng)。由于本研究氟哌利多的劑量較少，故未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。大量的實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐表明，內(nèi)關(guān)穴對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)都具有良好的調(diào)整作用。針灸刺激內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)整內(nèi)分泌功能，可以調(diào)整腎上腺素及血管加壓素，能抑制胃酸分泌、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、解除胃痙攣等［3］。氟哌利多通過穴位注射，針?biāo)幭嗷ソY(jié)合，則可產(chǎn)生較強(qiáng)的協(xié)同作用，能阻斷和干擾嘔吐反射弧的建立條件，從而達(dá)到治療目的。有的學(xué)者認(rèn)為，穴位注射方法不單純是針刺穴位作用和藥物作用算術(shù)式的相加，穴位注射是在針刺對(duì)機(jī)體進(jìn)行了整體性、良性調(diào)整的前提下，克服了藥物的某些反應(yīng)，使藥物作用呈幾何式的放大［4］。本研究結(jié)果表明，采用內(nèi)關(guān)穴注射嗎啡與氟哌利多混合液用于急性心肌梗死伴胸痛的患者，不但增加了鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能有效地控制惡心嘔吐的發(fā)生。

1 張雪羽，李文慧，溫塘芳，等．小劑量嗎啡內(nèi)關(guān)穴注射治療急性心肌梗死之胸痛．中國(guó)針灸，2008，28:642-644．

2 李為民，韓微．急性冠脈綜合癥的治療抉擇及頑癥處理．臨床急診雜志，2005，6:17．

3 朱紅霞，徐艷潔，孟素峰，等．內(nèi)關(guān)穴注射預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐．中國(guó)針灸，2010，30:72-74．

4 Ballantyne JC，Loach AB，Carr DB．Itching after epidural and spinal opiates．Pain，1998，33:146-160．