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        我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雙重構(gòu)建研究

        2011-11-02 05:45:48李華杜建強(qiáng)
        河南社會(huì)科學(xué) 2011年4期
        關(guān)鍵詞:體系制度

        李華,杜建強(qiáng)

        (華中科技大學(xué) 社會(huì)學(xué)系,湖北 武漢 430074)

        我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雙重構(gòu)建研究

        (華中科技大學(xué) 社會(huì)學(xué)系,湖北 武漢 430074)

        十二五規(guī)劃對(duì)我國的醫(yī)療保障體系進(jìn)行了宏觀規(guī)劃,為我們今后發(fā)展和完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系提供了指導(dǎo)性方針。一般來講,醫(yī)療保險(xiǎn)體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分組成。由于醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革的復(fù)雜性,即便是發(fā)達(dá)國家也在不斷變革中。因此,在分析我國國情的基礎(chǔ)上,建立適合本身需要、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的制度體系,是今后一段時(shí)間我國醫(yī)療體系改革的重點(diǎn)。

        社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);雙重構(gòu)建

        一、前言

        改革開放30多年來,我國經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有了質(zhì)的變化,經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)階段。該階段的基本要求,就是在轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式和發(fā)展模式、推進(jìn)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的同時(shí),逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化,化解社會(huì)矛盾,緩解社會(huì)壓力①。作為與民生息息相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制,成為實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化的重點(diǎn)領(lǐng)域。

        我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以1998年國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〈1998〉44號(hào))(以下稱《決定》)為標(biāo)志,目前進(jìn)入全面的發(fā)展時(shí)期,呈現(xiàn)出如下特點(diǎn):政策體系基本形成、多層次醫(yī)療保障體系基本建立、基本醫(yī)療與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的新機(jī)制運(yùn)行正常、醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)和管理改革進(jìn)展順利②。根據(jù)人社部的統(tǒng)計(jì),截止2009年年底,全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)40061萬人,比2008年底增加8239萬人,完成國務(wù)院確定的3.9億人的目標(biāo),加上新農(nóng)合8.3億人,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋超過12億人③。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成效初現(xiàn)。

        但也應(yīng)看到,目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體制仍在改革的進(jìn)程中,存在許多亟待解決的問題,如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革、醫(yī)療資源分配的公平性、基金的平衡性問題等。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告認(rèn)為,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化的改革造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下,稱“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”④。

        按照十二五規(guī)劃的要求,我國要按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求,增加財(cái)政投入,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。即構(gòu)筑建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

        可以說,十二五規(guī)劃為我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革提供了綱領(lǐng)性的指導(dǎo),在具體到實(shí)際,需要根據(jù)實(shí)踐的發(fā)展來促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)性構(gòu)建。

        二、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

        從定義上看,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家主辦、按照相關(guān)法律規(guī)定,由個(gè)人、所在單位和國家共同籌集資金,對(duì)參保人員患病引起的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?,是社?huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則是由保險(xiǎn)公司開辦的,補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因傷病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失的一類保險(xiǎn)業(yè)務(wù),由投保人自愿繳納保險(xiǎn)費(fèi),繳費(fèi)越多,保障越充分,可以滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求。

        (一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

        社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病受到傷害后,由國家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助,即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國家立法,強(qiáng)制實(shí)施,建立基金制度,費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付,以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)⑤。

        目前我國己經(jīng)形成了三大醫(yī)療保障制度支柱,分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和正在試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三種制度基本解決了醫(yī)保制度在部分人群中缺失的不公平問題,但是另一個(gè)問題必須得到正視,即這三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)上各自獨(dú)立且存在差異,制度的補(bǔ)償、受益水平及其公平性存在較大問題。

        圖1顯示了我國近年在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的支出狀況⑥。進(jìn)入新世紀(jì)以來,我國政府加大了衛(wèi)生投入,政府衛(wèi)生支出的規(guī)模呈逐年上升趨勢(shì),在一些指標(biāo)上已經(jīng)達(dá)到或超過了中上收入國家水平。但在另一方面,我國個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生支出也呈逐年緩慢上升的趨勢(shì),這與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的社會(huì)公益屬性不符,也是今后改革中亟須解決的問題。

        (二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用機(jī)理

        世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,健康是完整的身體精神和社會(huì)財(cái)富狀態(tài),而不僅僅是沒有疾病和虛弱,它強(qiáng)調(diào)了精神與軀體在健康中的作用并把它們與社會(huì)財(cái)富聯(lián)系起來。

        具體來講,一個(gè)國家的社會(huì)政策、經(jīng)濟(jì)政策是和衛(wèi)生政策緊密相連的,具體見圖2⑦。

        圖2顯示,如果缺失衛(wèi)生政策的有效性,整個(gè)社會(huì)政策的有效性和經(jīng)濟(jì)制度的效率都將大打折扣。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性不言而喻。

        正是基于社會(huì)整體管理的需要,發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,成為各個(gè)國家組建自身社會(huì)保障體系的主要內(nèi)容,并成為當(dāng)代政府管理的主要組成部分之一。

        (三)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

        我國醫(yī)療改革的目的是要建立一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三者共同支撐的健康保障體系。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金,遇到重大疾病時(shí),可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。主要有普通醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和特種疾病醫(yī)療保險(xiǎn)等種類。

        從2003—2010年,我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入和支出呈逐年遞增的態(tài)勢(shì),見圖3。

        圖3顯示了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逐年的增長趨勢(shì)。以2010年為例,我國全年醫(yī)療領(lǐng)域的支出中,中央和地方財(cái)政支出為4439億元,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出為264億元,商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)占到社會(huì)保險(xiǎn)的近6%,補(bǔ)充作用日益顯現(xiàn)。

        二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)性

        (一)兩者的差異性

        從定義和實(shí)踐角度看,社會(huì)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療存在一定差異性,具體如下:

        1.兩者基本屬性不一致

        商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以營利性為目的,是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基于公平和可得性的基礎(chǔ)上,進(jìn)行的補(bǔ)充和提升。它的性質(zhì)決定了不是全體公民都可以平等享有的,而是與公民的收入和社會(huì)階層緊密聯(lián)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府財(cái)政支出支持,目的在于使全體公民平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生方面的社會(huì)服務(wù),具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。保障公平、公正是其最根本要義。可見,性質(zhì)和最終目的的不同,是兩者最大的區(qū)別。

        2.兩者社會(huì)作用不同

        社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的公平、公正,在于保障全體公民的基本健康,是各個(gè)國家醫(yī)療保障體系的主體。它的運(yùn)作有效程度和保障范圍,與國家的整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力直接相關(guān),也與整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源可提供能力直接相連。相對(duì)來講,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在只是社會(huì)醫(yī)療的補(bǔ)充,它不關(guān)乎全體公民的健康需求,提供程度與一個(gè)國家的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展氛圍及市場(chǎng)化程度相關(guān)。

        3.兩者保障范圍不一致

        社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障的支柱,決定了其以最龐大人群為業(yè)務(wù)主體,這與商業(yè)保險(xiǎn)明顯不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)因受保費(fèi)精算不確定性和信用度影響,并基于商業(yè)性的要求,服務(wù)對(duì)象只是社會(huì)中收入水平和地位較高的人群⑧。往往最迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)的中低收入群體,不是商業(yè)保險(xiǎn)的保障范疇。

        除此之外,兩者的管理體系、運(yùn)行機(jī)制等都存在不同。這些差異性決定了我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間必須建立良性的互動(dòng)機(jī)制,以此來推動(dòng)我國醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。

        (二)兩者的趨同性

        十二五規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào),要健全醫(yī)療保障體系。健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平并縮小差距。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例,全面推進(jìn)門診統(tǒng)籌。做好各項(xiàng)制度間的銜接,整合經(jīng)辦資源,逐步提高統(tǒng)籌層次,加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)結(jié)算。全面推進(jìn)基本醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算,改革付費(fèi)方式。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

        十二五規(guī)劃的要求,從本質(zhì)上就是要推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合、協(xié)調(diào)和對(duì)接。

        三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)互動(dòng)構(gòu)建策略

        (一)堅(jiān)持公平性原則:構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心部分

        社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平作用意義重大,因此,在我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建中,必須堅(jiān)持公平性的導(dǎo)向,尤其是可以借鑒德國社會(huì)共濟(jì)的模式,在體現(xiàn)公平性的同時(shí),提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的效率性,降低醫(yī)療成本。這其中,公平性應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心價(jià)值取向,包括健康公平、衛(wèi)生資源配置的公平、衛(wèi)生服務(wù)籌資公平、衛(wèi)生服務(wù)利用公平等內(nèi)容。公平性有賴于政府的規(guī)制和支持,就此意義講,中央和地方政府應(yīng)繼續(xù)加大在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度,確保醫(yī)療費(fèi)用支出的增長與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步。同時(shí),在制度設(shè)計(jì)上,應(yīng)逐步將現(xiàn)有的三個(gè)基本醫(yī)療制度相融合,最終形成統(tǒng)一的、覆蓋全體公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

        (二)注重效率原則:構(gòu)建完整醫(yī)療保險(xiǎn)體系

        綜上所述,政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,不管采取何種方式,都存在或多或少的成本和效率問題。市場(chǎng)導(dǎo)向可以有效解決效率問題,它需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合與對(duì)接。再保險(xiǎn)方式,可以有效解決這種對(duì)接問題。

        再保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人將自己承擔(dān)的部分或全部風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任向其他保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)的行為,是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的保險(xiǎn)行為。具體見表1。

        通過再保險(xiǎn)的作用機(jī)理,使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入良性循環(huán)狀態(tài),同時(shí)有效地解決公平和效率的問題。因此,大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的再保險(xiǎn)制度,有助于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度雙重的構(gòu)建。

        表1 再保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用⑨

        (三)分工與合作原則:發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各主體的作用

        分工就是要明確政府和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)中的不同作用、地位及重要性程度。合作則是要求統(tǒng)一協(xié)調(diào)整個(gè)制度的運(yùn)作。

        就政府來講,在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體謀劃和規(guī)制的基礎(chǔ)上,劃定范圍、提出政策,將兩者納入統(tǒng)一的管理程序,并通過專門的法律法規(guī)進(jìn)行協(xié)調(diào),形成制度保證、扶持發(fā)展,是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎(chǔ)。

        就商業(yè)保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)而言,樹立醫(yī)療保險(xiǎn)長期經(jīng)營、微利經(jīng)營、薄利經(jīng)營的目標(biāo),加強(qiáng)保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)防控,堅(jiān)持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接,是統(tǒng)籌兩個(gè)制度發(fā)展的重要保證。

        注釋:

        ①轉(zhuǎn)引自劉志昌:《基本公共服務(wù)均等化:過程與邏輯》,華中師范大學(xué)博士學(xué)位論文,2009年。

        ②⑦參見王歡:《全民醫(yī)保目標(biāo)下醫(yī)療保障制度底線公平研究》,華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文,2009年。

        ③參見中央政府門戶網(wǎng)站相關(guān)報(bào)道,http://www.gov.cn/jxzg/2010-06/10/content-1625109.htm.

        ④⑥轉(zhuǎn)引自趙雷:《我國政府衛(wèi)生支出的國際比較及對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的影響》,載《中國衛(wèi)生政策研究》,2011年第2期。

        ⑤參見趙丹竹:《我國城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的融合對(duì)接問題研究》,首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)碩士學(xué)位論文,2006年。

        ⑧⑨轉(zhuǎn)引自安華,賀小琴:《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)研究——以再保險(xiǎn)為實(shí)現(xiàn)途徑的視角》,載《區(qū)域金融研究》,2009年第1期。

        F840.67

        A

        1007-905X(2011)04-0143-03

        2011-05-20

        1.李華(1964— ),男,江西遂州人,華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系副教授,管理學(xué)博士;2.杜建強(qiáng)(1969— ),男,河南長垣人,華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系博士研究生,主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)研究。

        責(zé)任編輯 姚佐軍

        (E-mail:yuid@163.com)

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