陳 凈

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200）

近年來，重型顱腦損傷的發(fā)病率日趨升高，且重型顱腦損傷病死率和致殘率較高，危害較大，目前國際上通常采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，對治療組及對照組所有顱腦損傷患者一日進行多次GCS評分，評分越低預后越差，一般認為3分難以生存，6分以下預后欠佳。對此類患者應采取綜合治療措施，比如早期腸內營養(yǎng)、減少腸道菌群移位，適當應用制酸劑預防應激性潰瘍，脫水降顱壓，加強呼吸道護理防治肺部并發(fā)癥，注意腎功能及維持內環(huán)境穩(wěn)定等，治療組在綜合治療基礎上加用亞低溫治療，即應用藥物和物理方法使患者體溫降低，以達到腦保護治療的目的［1］。為進一步探討亞低溫治療在重型顱腦損傷患者治療中的作用，我們進行了臨床對照觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入我院2008-2010年ICU住院的急性重型顱腦損傷病例62例。納入標準：傷后24h內入院的急性重型顱腦損傷患者，GCS評分≤8分，既往無嚴重基礎疾病，無其他重要臟器合并傷。將其分為亞低溫治療組（32例）和對照組（30例），亞低溫治療組男19例，女13例；年齡8～68歲，平均（35.5±4.1）歲；車禍傷25例，墜落傷7例；腦干損傷7例，腦挫裂傷25例；人院時GCS 3～5分17例，6～8分15例；手術治療26例，非手術治療6例。對照組男17例，女13例；年齡9～73歲，平均（34.5±4.3）歲；車禍傷24例，墜落傷6例，腦干損傷5例，腦挫裂傷25例；入院時GCS 3～5分16例，6～8分14例；手術治療25例，非手術治療5例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

亞低溫治療組根據(jù)頭顱影像學檢查結果所示顱腦損傷類型，并定期進行GCS評分，在一般綜合性治療基礎上加用亞低溫治療。方法：采用珠海黑馬醫(yī)學儀器有限公司T1亞低溫治療儀（HEMR）、上海尉誠儀器設備有限公司的JW-2003物理控溫毯，通過調整冰帽和冰毯的溫度，每小時降溫0.5℃～1℃后，將肛溫（RT）控制為32℃～35℃。開始降溫時間為傷后1～18h［（平均（8.0±1.5）h］，同時肌肉注射合劑（氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg+度冷丁50mg，每6～8h1次）防止寒顫，用量根據(jù)患者體溫、心率、血壓、脈搏、肌張力等進行調節(jié)，一般維持3～7天，停止降溫后采用自然復溫，在12～15h之后將患者RT復至36.5℃～37.5℃。采用床旁監(jiān)護儀連續(xù)檢測體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、顱內壓（ICP）及凝血功能，定期監(jiān)測次腎功能、血氣、血糖及電解質。對照組采用降溫毯將患者肛溫控制為36.5℃～37.5℃，其他治療及檢測項目與亞低溫治療組相同。

1.3 監(jiān)測指標

連續(xù)監(jiān)測兩組患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及肛溫等，手術患者同時用ICP探頭監(jiān)測ICP。

1.4 療效判定

兩組患者3月后根據(jù)GOS評估法（PQR）判斷預后，判定療效。結果分為：良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 預后

兩組3月后根據(jù)GOS評分判斷預后見表1。結果顯示，亞低溫治療組死亡率明濕低于對照組（χ2＝3.85，P＜0.05），而恢復良好率顯著高于對照組（χ2＝3.35，P＜0.05）。

2.2 顱內壓

從表2中可見，亞低溫治療組患者ICP值從患者體溫降至亞低溫狀態(tài)24h內開始下降，傷后第3天、第6天時顯著低于對照組。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者預后比較 ［n（%）］

表2 亞低溫組和對照組手術治療病人ICP比較 （mmHg）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

低溫療法是一種以物理降溫及藥物治療方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的的方法。根據(jù)治療溫度的不同，可分為深低溫治療、低溫治療、亞低溫治療等。目前，亞低溫療法廣泛應用于顱腦損傷患者，進行腦保護治療。亞低溫治療在臨床上又稱之為冬眠療法或人工冬眠，利用對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用的藥物使患者進入睡眠狀態(tài)，配合物理降溫，使患者體溫處于一種可控性低溫水平，從而使中樞神經系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，目的是降低腦耗氧量和代謝率，減少腦血流量，增強腦對缺血缺氧的耐受能力，減輕腦水腫［2］。亞低溫治療對中樞神經系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為：①降低腦細胞代謝，體溫每下降1℃，腦細胞代謝就降低5%～7%；②降低腦組織耗氧量；③保護血腦屏障；④減少腦細胞結構蛋白破壞；⑤抑制內源性毒性物質生成、釋放和攝??；⑥減輕腦水腫，降低顱內壓。目前，亞低溫的腦保護治療效果已經被肯定［3］。亞低溫治療同時也存在一定的禁忌證：①失血性休克；②嚴重心肺疾??；③小于3歲兒童及大于70歲老人；④腦干功能嚴重衰竭，雙側瞳孔散大固定超過2h或自主呼吸消失經搶救未恢復者；⑤中樞性體溫調節(jié)功能喪失患者，停用亞低溫治療體溫仍無法恢復。以上類型患者無法進行亞低溫治療或無法從亞低溫治理中獲益。本資料顯示，與常溫組相比，亞低溫組治療后患者早期顱內壓顯著下降，病死率降低，恢復良好率及預后顯著優(yōu)于常溫組（P＜0.05），表明32℃～35℃亞低溫方法能明顯改善重型顱腦損傷患者預后。本組亞低溫組肺部感染6例，心律不齊6例，電解質紊亂8例；常溫組肺部感染5例，心律不齊6例，電解質紊亂6例，兩組無顯著性差異。但亞低溫治療可能掩蓋顱腦損傷癥狀，故在治療期間必須嚴密監(jiān)測生命體征的變化，定期復查頭顱CT，以免延誤診斷遲發(fā)性血腫等從而影響預后，同時注意加強各方面護理，保持呼吸道通暢，防止肺部繼發(fā)感染，防止局部凍傷。與常溫對照組相比，亞低溫治療組患者早期顱內壓明顯降低，病死率降低，恢復良好率顯著提高，無嚴重并發(fā)癥，預后顯著改善。筆者認為，重癥顱腦損傷后不僅應及時診斷，并且在采取脫水降顱內壓、保護腦組織、早期腸內營養(yǎng)等基礎上盡早應用亞低溫治療。另外，在亞低溫治療期間應注意以下幾點：①密切監(jiān)測患者生命體征，嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，24h進行心電監(jiān)護，持續(xù)深部體溫監(jiān)測等；②治療中尤應注意自主呼吸情況，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等，必要時呼吸機輔助呼吸，如病情不允許則應停用亞低溫治療；③亞低溫治療期間，應注意加強呼吸護理，及時清除氣道分泌物，注意適當濕化，定期評估咳嗽反射，必要時調整肌松冬眠合劑用量和速度，同時應配合脫水、激素、腦保護劑等綜合治療；④對有嚴重心臟病，老年和嬰幼兒患者應慎用［4］?？傊P者認為，早期應用亞低溫治療重型顱腦損傷效果顯著，安全性高，值得臨床推廣應用。

［1］江基堯.亞低溫在急性顱腦損傷中的治療意義［J］.中國臨床神經外科雜志，2001，6（1）：1-2.

［2］王光偉，劉云生，趙林.亞低溫對大鼠腦損傷后腦組織炎性反應的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（6）：443.

［3］易聲禹，只達石.顱腦損傷診治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［4］HAYASHI N.The clinical issue and effectiveness of brain hypothermia treat-ment for severe brain injured patients［M］Berlin：Springerver-lag，2000.

［5］戢翰升，汪林濤，徐峰，等.重型顱腦損傷亞低溫治療的溫度、時機和時程對療效的影響［J］.中國臨床神經外科雜志，2005，10（1）：45-46.