陳 凈
(瑞安市人民醫(yī)院,浙江 瑞安 325200)
近年來(lái),重型顱腦損傷的發(fā)病率日趨升高,且重型顱腦損傷病死率和致殘率較高,危害較大,目前國(guó)際上通常采用格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度,對(duì)治療組及對(duì)照組所有顱腦損傷患者一日進(jìn)行多次GCS評(píng)分,評(píng)分越低預(yù)后越差,一般認(rèn)為3分難以生存,6分以下預(yù)后欠佳。對(duì)此類患者應(yīng)采取綜合治療措施,比如早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、減少腸道菌群移位,適當(dāng)應(yīng)用制酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,脫水降顱壓,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理防治肺部并發(fā)癥,注意腎功能及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等,治療組在綜合治療基礎(chǔ)上加用亞低溫治療,即應(yīng)用藥物和物理方法使患者體溫降低,以達(dá)到腦保護(hù)治療的目的[1]。為進(jìn)一步探討亞低溫治療在重型顱腦損傷患者治療中的作用,我們進(jìn)行了臨床對(duì)照觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
本研究共納入我院2008-2010年ICU住院的急性重型顱腦損傷病例62例。納入標(biāo)準(zhǔn):傷后24h內(nèi)入院的急性重型顱腦損傷患者,GCS評(píng)分≤8分,既往無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,無(wú)其他重要臟器合并傷。將其分為亞低溫治療組(32例)和對(duì)照組(30例),亞低溫治療組男19例,女13例;年齡8~68歲,平均(35.5±4.1)歲;車禍傷25例,墜落傷7例;腦干損傷7例,腦挫裂傷25例;人院時(shí)GCS 3~5分17例,6~8分15例;手術(shù)治療26例,非手術(shù)治療6例。對(duì)照組男17例,女13例;年齡9~73歲,平均(34.5±4.3)歲;車禍傷24例,墜落傷6例,腦干損傷5例,腦挫裂傷25例;入院時(shí)GCS 3~5分16例,6~8分14例;手術(shù)治療25例,非手術(shù)治療5例。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
亞低溫治療組根據(jù)頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果所示顱腦損傷類型,并定期進(jìn)行GCS評(píng)分,在一般綜合性治療基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。方法:采用珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司T1亞低溫治療儀(HEMR)、上海尉誠(chéng)儀器設(shè)備有限公司的JW-2003物理控溫毯,通過(guò)調(diào)整冰帽和冰毯的溫度,每小時(shí)降溫0.5℃~1℃后,將肛溫(RT)控制為32℃~35℃。開(kāi)始降溫時(shí)間為傷后1~18h[(平均(8.0±1.5)h],同時(shí)肌肉注射合劑(氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg+度冷丁50mg,每6~8h1次)防止寒顫,用量根據(jù)患者體溫、心率、血壓、脈搏、肌張力等進(jìn)行調(diào)節(jié),一般維持3~7天,停止降溫后采用自然復(fù)溫,在12~15h之后將患者RT復(fù)至36.5℃~37.5℃。采用床旁監(jiān)護(hù)儀連續(xù)檢測(cè)體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、顱內(nèi)壓(ICP)及凝血功能,定期監(jiān)測(cè)次腎功能、血?dú)?、血糖及電解質(zhì)。對(duì)照組采用降溫毯將患者肛溫控制為36.5℃~37.5℃,其他治療及檢測(cè)項(xiàng)目與亞低溫治療組相同。
連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及肛溫等,手術(shù)患者同時(shí)用ICP探頭監(jiān)測(cè)ICP。
兩組患者3月后根據(jù)GOS評(píng)估法(PQR)判斷預(yù)后,判定療效。結(jié)果分為:良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。
兩組3月后根據(jù)GOS評(píng)分判斷預(yù)后見(jiàn)表1。結(jié)果顯示,亞低溫治療組死亡率明濕低于對(duì)照組(χ2=3.85,P<0.05),而恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組(χ2=3.35,P<0.05)。
從表2中可見(jiàn),亞低溫治療組患者ICP值從患者體溫降至亞低溫狀態(tài)24h內(nèi)開(kāi)始下降,傷后第3天、第6天時(shí)顯著低于對(duì)照組。
兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表3。
表1 兩組患者預(yù)后比較 [n(%)]
表2 亞低溫組和對(duì)照組手術(shù)治療病人ICP比較 (mmHg)
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]
低溫療法是一種以物理降溫及藥物治療方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的的方法。根據(jù)治療溫度的不同,可分為深低溫治療、低溫治療、亞低溫治療等。目前,亞低溫療法廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者,進(jìn)行腦保護(hù)治療。亞低溫治療在臨床上又稱之為冬眠療法或人工冬眠,利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài),配合物理降溫,使患者體溫處于一種可控性低溫水平,從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),目的是降低腦耗氧量和代謝率,減少腦血流量,增強(qiáng)腦對(duì)缺血缺氧的耐受能力,減輕腦水腫[2]。亞低溫治療對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為:①降低腦細(xì)胞代謝,體溫每下降1℃,腦細(xì)胞代謝就降低5%~7%;②降低腦組織耗氧量;③保護(hù)血腦屏障;④減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞;⑤抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)生成、釋放和攝?。虎逌p輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。目前,亞低溫的腦保護(hù)治療效果已經(jīng)被肯定[3]。亞低溫治療同時(shí)也存在一定的禁忌證:①失血性休克;②嚴(yán)重心肺疾?。虎坌∮?歲兒童及大于70歲老人;④腦干功能嚴(yán)重衰竭,雙側(cè)瞳孔散大固定超過(guò)2h或自主呼吸消失經(jīng)搶救未恢復(fù)者;⑤中樞性體溫調(diào)節(jié)功能喪失患者,停用亞低溫治療體溫仍無(wú)法恢復(fù)。以上類型患者無(wú)法進(jìn)行亞低溫治療或無(wú)法從亞低溫治理中獲益。本資料顯示,與常溫組相比,亞低溫組治療后患者早期顱內(nèi)壓顯著下降,病死率降低,恢復(fù)良好率及預(yù)后顯著優(yōu)于常溫組(P<0.05),表明32℃~35℃亞低溫方法能明顯改善重型顱腦損傷患者預(yù)后。本組亞低溫組肺部感染6例,心律不齊6例,電解質(zhì)紊亂8例;常溫組肺部感染5例,心律不齊6例,電解質(zhì)紊亂6例,兩組無(wú)顯著性差異。但亞低溫治療可能掩蓋顱腦損傷癥狀,故在治療期間必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化,定期復(fù)查頭顱CT,以免延誤診斷遲發(fā)性血腫等從而影響預(yù)后,同時(shí)注意加強(qiáng)各方面護(hù)理,保持呼吸道通暢,防止肺部繼發(fā)感染,防止局部?jī)鰝?。與常溫對(duì)照組相比,亞低溫治療組患者早期顱內(nèi)壓明顯降低,病死率降低,恢復(fù)良好率顯著提高,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)后顯著改善。筆者認(rèn)為,重癥顱腦損傷后不僅應(yīng)及時(shí)診斷,并且在采取脫水降顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用亞低溫治療。另外,在亞低溫治療期間應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能,24h進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),持續(xù)深部體溫監(jiān)測(cè)等;②治療中尤應(yīng)注意自主呼吸情況,監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸,如病情不允許則應(yīng)停用亞低溫治療;③亞低溫治療期間,應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸護(hù)理,及時(shí)清除氣道分泌物,注意適當(dāng)濕化,定期評(píng)估咳嗽反射,必要時(shí)調(diào)整肌松冬眠合劑用量和速度,同時(shí)應(yīng)配合脫水、激素、腦保護(hù)劑等綜合治療;④對(duì)有嚴(yán)重心臟病,老年和嬰幼兒患者應(yīng)慎用[4]??傊?,筆者認(rèn)為,早期應(yīng)用亞低溫治療重型顱腦損傷效果顯著,安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。
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