文 賈達(dá)周

漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片在非斜視性雙眼視覺(jué)功能異常中的應(yīng)用

文 賈達(dá)周

漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片的設(shè)計(jì)初衷是為老視患者提供自然、方便和舒適的矯正方式。由于漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片的下加光設(shè)計(jì)，即閱讀用正鏡附加的功能，它還可用于某些雙眼視覺(jué)功能異常的患者，因此，這些年來(lái)也將漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片應(yīng)用于青少年近視的控制。

本篇主要概述漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片在非斜視性雙眼視覺(jué)功能異常中的應(yīng)用。常見(jiàn)的非斜視性雙眼視覺(jué)功能異常的情況有：調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)過(guò)度、調(diào)節(jié)靈活度不良、調(diào)節(jié)疲勞、輻輳不足、輻輳過(guò)度、散開(kāi)不足、散開(kāi)過(guò)度、單純外隱斜、單純內(nèi)隱斜、融像性聚散減低、假性會(huì)聚不足，有以上雙眼視功能問(wèn)題的患者通常遠(yuǎn)距和近距矯正或裸眼視力均比較正常，但卻會(huì)出現(xiàn)許多非特異性的癥狀，如看書(shū)頭疼、嗜睡、眼痛、眼酸等。這些雙眼視覺(jué)問(wèn)題可以通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練、采用棱鏡等方法得到治療或解決，也可應(yīng)用漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片進(jìn)行矯正。

1 調(diào)節(jié)不足

調(diào)節(jié)不足是臨床比較常見(jiàn)的雙眼視功能異常。主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)幅度低于患者年齡相應(yīng)的正常參考值（Hofstetter公式調(diào)節(jié)力=15-0.25×年齡），如果測(cè)得數(shù)值比正常調(diào)節(jié)力低2.00D或更多，則考慮為調(diào)節(jié)不足。例如30歲患者，正常情況下，其調(diào)節(jié)幅度為7.50D以上才可輕松從事近距閱讀，若調(diào)節(jié)幅度測(cè)量結(jié)果為4.00D，可能表現(xiàn)為調(diào)節(jié)不足或調(diào)節(jié)疲勞，此時(shí)的典型表現(xiàn)為近距離工作后視遠(yuǎn)或視近距離物體模糊。由于老視所具備的調(diào)節(jié)力與年齡是相符合的，所以不能稱(chēng)之為真正的調(diào)節(jié)不足?；颊甙Y狀的出現(xiàn)與近距離用眼有關(guān)，常見(jiàn)如下：a.視覺(jué)疲勞，長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼后感覺(jué)疲勞欲睡；b.視遠(yuǎn)和視近均模糊，尤以視近時(shí)明顯，無(wú)法集中注意力；c.頭痛，眼眶周?chē)袪坷?；d.眼肌緊張，閱讀字體有移動(dòng)感；e.眼干、畏光、流淚等；f.可能伴有全身癥狀，如頭痛、頸部僵硬、全身乏力等不適感；g.不能長(zhǎng)時(shí)間視近物，希望盡可能避免近距離用眼。

處理的主要目的是消除疲勞癥狀，改進(jìn)調(diào)節(jié)能力。對(duì)于調(diào)節(jié)不足者，在屈光矯正的基礎(chǔ)上，正鏡附加是較好的治療方法，同時(shí)可以配合視覺(jué)訓(xùn)練，如推進(jìn)訓(xùn)練、Brock線訓(xùn)練等。

例1：某患者，28歲，女，從事會(huì)計(jì)工作。近半年來(lái)，工作20分鐘左右就感覺(jué)不舒服，眼睛發(fā)酸，這些癥狀呈逐步加重的趨勢(shì)。

檢測(cè)結(jié)果：

配戴原眼鏡：OU -2.75D

遠(yuǎn)距矯正視力：OU 1.0

近距裸眼視力：1.0

馬氏桿檢查(戴鏡)：2△外隱斜

調(diào)節(jié)幅度(戴鏡)：5.50D

驗(yàn)光：OU -2.75D

分析和處理：該患者有正常的遠(yuǎn)距和近距矯正視力，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間近距閱讀問(wèn)題。從調(diào)節(jié)的角度看，要舒適地進(jìn)行近距閱讀工作（假設(shè)閱讀距離為25cm），起碼需要5.00D以上的調(diào)節(jié)幅度，而該患者的調(diào)節(jié)正好是該調(diào)節(jié)幅度的臨界值，在長(zhǎng)時(shí)間閱讀的情況下就有可能出現(xiàn)調(diào)節(jié)疲勞的癥狀。又由于該患者為近視，出現(xiàn)一定量的外隱斜，屬于正?，F(xiàn)象，因此該患者被診斷為調(diào)節(jié)不足，給予+0.75D閱讀附加度數(shù)后，以上癥狀消失。該患者適合漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，鏡片的最后處方為：OU -2.75D Add +1.00D。

2 調(diào)節(jié)疲勞

表現(xiàn)為閱讀初期視力正常，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，視力下降，閱讀模糊。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度在開(kāi)始測(cè)量時(shí)正常，在重復(fù)測(cè)量過(guò)程中逐步下降，調(diào)節(jié)滯后開(kāi)始正常，持續(xù)近距離用眼后測(cè)量增高，正相對(duì)調(diào)節(jié)正?；蚱汀?/p>

處理：正鏡附加（漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片），同時(shí)配合視覺(jué)訓(xùn)練。

3 輻輳不足

正常情況下，由注視遠(yuǎn)距物體向近距物體的過(guò)程中，主要表現(xiàn)為雙眼調(diào)節(jié)增加，同時(shí)雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)，該過(guò)程稱(chēng)為“輻輳”。對(duì)注視視標(biāo)的正確輻輳是保持雙眼視覺(jué)功能正常的前提，由輻輳產(chǎn)生的問(wèn)題主要分為“輻輳不足”和“輻輳過(guò)度”。輻輳過(guò)度者常見(jiàn)癥狀有：短時(shí)間閱讀后出現(xiàn)眼部不適、頭痛、近距工作出現(xiàn)視力模糊或復(fù)視等。輻輳過(guò)度的特點(diǎn)是遠(yuǎn)距注視時(shí)基本無(wú)隱斜，但近距注視時(shí)出現(xiàn)內(nèi)隱斜，AC/A比率相當(dāng)高（通常大于6△/D），同時(shí)正相對(duì)調(diào)節(jié)比較低。

輻輳過(guò)度的有效治療方法是近距閱讀時(shí)給予閱讀正鏡附加度數(shù)，因?yàn)锳C/A比率很高，輕微的閱讀附加即可大幅度改變輻輳，緩解輻輳不足導(dǎo)致的癥狀。可以根據(jù)患者隱斜量和AC/A值來(lái)計(jì)算該患者所需的閱讀附加度數(shù)，該閱讀附加度數(shù)可以將隱斜轉(zhuǎn)移至正位或稍稍外隱斜，本著該原則，可以應(yīng)用以下公式來(lái)計(jì)算閱讀附加的量：

正鏡附加=內(nèi)隱斜量/梯度性AC/A比率

例2：某患者，年齡18歲，主訴：近幾個(gè)月來(lái)，閱讀10分鐘左右就出現(xiàn)眼部不適、頭疼、書(shū)本上文字變模糊等現(xiàn)象，有時(shí)甚至出現(xiàn)重影，極大地影響了學(xué)習(xí)。

檢測(cè)結(jié)果：

遠(yuǎn)矯正視力：OU 1.0

近視力：1.0

隱斜測(cè)量：正位 7△內(nèi)隱斜

AC/A：8△/D

分析和處理：該患者表現(xiàn)為典型的輻輳過(guò)度癥狀。同時(shí)臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：近距內(nèi)隱斜7△，梯度性AC/A為8△/D，根據(jù)上述公式，該患者的閱讀附加為+1.00D，由于近距隱斜和AC/A為協(xié)變性，兩者之間的比率相對(duì)比較穩(wěn)定，因此，通常給予閱讀附加為1.00D～1.25D之間。可給予該患者漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片，其最后處方為：平光 Add +1.00D。經(jīng)過(guò)3周的佩戴適應(yīng)后，戴鏡學(xué)習(xí)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)以上癥狀出現(xiàn)。

4 假性輻輳不足

典型的輻輳不足患者也表現(xiàn)為由遠(yuǎn)距注視變?yōu)榻嚅喿x或注視時(shí)視力變模糊，或者表現(xiàn)為無(wú)法持久閱讀、眼酸、眼痛等癥狀。臨床表現(xiàn)為：遠(yuǎn)距無(wú)隱斜、近距高度外隱斜、正相對(duì)集合偏低或正常、調(diào)節(jié)幅度低、調(diào)節(jié)滯后值高、集合近點(diǎn)（NPC）后退等。其處理方法主要是通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練（棱鏡方法）來(lái)提高正融像功能，使其代償輻輳不足的能力提高，從而改善癥狀。正鏡附加增加了調(diào)節(jié)的精確度，允許隨著視標(biāo)移近患者，調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)性輻輳增加，假性輻輳不足實(shí)際上是調(diào)節(jié)不足而不是真的輻輳不足，因此處理時(shí)，應(yīng)該以改善調(diào)節(jié)問(wèn)題為目的，其處理原則同“調(diào)節(jié)不足”。

除了以上的雙眼視覺(jué)問(wèn)題外，其他雙眼視覺(jué)問(wèn)題，如單純內(nèi)隱斜、發(fā)散過(guò)度等也均可使用漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片達(dá)到矯治效果。