段文禹，焦錄，馬云強，周東明

（1.包頭醫(yī)學院，內蒙古包頭 014040；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內蒙古包頭 014017）

股骨頸骨折（femoral neck fracture,FNF）占髖部骨折的48%～51%，在診治過程中存在著諸多問題［1］。青壯年FNF 通常由高能量創(chuàng)傷造成，此類FNF 的斷端垂直剪切力大，是不穩(wěn)定性骨折，術后易并發(fā)股骨頭缺血性壞死、內固定物斷裂等［2］。許多手術方法已被推薦用于治療股骨頸骨折，包括關節(jié)置換術、空心螺釘系統(tǒng)、動態(tài)髖關節(jié)螺釘、動態(tài)髁突螺釘?shù)龋?］。盡管關節(jié)置換術有其優(yōu)點，如改善活動能力和減少重大再手術，但有報道稱，內固定和關節(jié)置換術在長期死亡率和髖關節(jié)功能重建方面沒有顯著差異［4，5］。所以即使髖關節(jié)置換術在FNF 治療中被逐漸完善，但是目前仍然認為，空心釘內固定是FNF治療的首選［6］。目前臨床上多推薦使用3 枚空心釘（3 cannulated screws,3CS）治療股骨頸骨折，3CS 固定易導致螺釘退出、股骨頸縮短等并發(fā)癥，不利于髖關節(jié)功能的恢復。為了減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高骨折的穩(wěn)定性，研究人員開發(fā)了4 枚空心釘（4 cannulated screws,4CS）［7，8］。Kauffman 等［9］在一項生物力學研究中發(fā)現(xiàn)，與3CS 相比，使用4CS 固定股骨頸骨折可以進一步提高固定剛度和強度。但是Guo 等［10］研究表明，4CS 固定不能改善年輕股骨頸骨折患者的臨床預后。對于FNF 內固定治療選擇空心釘?shù)臄?shù)量，雖然目前已經有不少的臨床隨機對照試驗和回顧性對照的研究，但卻缺乏嚴謹?shù)难C醫(yī)學方面的證據，本文將對不同數(shù)量空心釘治療FNF 近期療效進行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）國內外公開發(fā)表的中英文關于空心釘治療股骨頸骨折的相關文獻，采用的語言為英文和中文，觀察組是4CS，對照組是3CS；（2）結局指標：手術時間、手術切口長度、術中透視次數(shù)、術中出血量、骨折愈合時間、下地行走時間、住院天數(shù)、術后6 個月髖關節(jié)功能評分及骨折不愈合率、股骨頭壞死率、術后退釘率。

排除標準：（1）非股骨頸骨折、非隨機對照試驗、薈萃分析、綜述、實驗對象為動物等非臨床研究文獻；（2）無法獲取效應量的文獻；（3）低質量的文獻。

1.2 檢索策略

檢索自數(shù)據庫建庫以來到2023 年1 月的文獻庫，包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、中國知網學術文獻總庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據庫（VIP）、中國萬方數(shù)據文獻總庫、PubMed。英文數(shù)據庫以cannulated screw,femur neck fractures,cannulated screws,femur neck fracture 為檢索詞，中文數(shù)據庫以3 枚空心釘、4 枚空心釘、股骨頸骨折等為檢索詞。

1.3 文獻篩選、數(shù)據提取與評估

按照制定的文獻納入和排除標準，由兩名研究人員獨立對文獻庫進行檢索和篩選，如果遇到分歧，則交由第3 名研究者協(xié)商判斷。使用EndNote20 軟件對所獲取的文獻進行管理并剔除重復文獻。使用Cochrane 偏倚風險評價工具對納入的文獻類型為隨機對照試驗的研究進行偏倚風險分析［11］。使用紐卡斯爾-渥太華量表對納入的文獻類型為回顧性隊列研究進行分析［12］，分數(shù)越高代表文章質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用RveMan5.3 統(tǒng)計學軟件對所提取的數(shù)據進行處理。相對危險度（RR）及95%CI描述二分類變量；使用標準差（MD）及95%CI描述連續(xù)型變量。納入的實驗研究的異質性使用I2檢驗進行分析，如果各研究間無異質性（P≥0.1,I2≤50%），則使用固定效應（fixed effects model,FEM）模型進行薈萃分析，反之，則異質性較大，使用隨機效應（random effects model,REM）模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果

通過對中英文文獻庫的檢索，共檢索到文獻1 511 篇，其中Pubmed 583 篇，CNKI 267 篇，Cochrane Li-brary 17 篇，EMBASE 69 篇、萬方數(shù)據庫481 篇、維普文獻數(shù)據庫71 篇、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）23 篇。按照納入和排除標準，最終納入5 篇文獻，相關篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖。

2.2 納入研究的基本特征

納入自建庫起至2023 年發(fā)表的7 項回顧性隊列研究，NOS 量表評分在7 分以上的文獻有5 篇，總體認為質量較高。共納入436 例患者，其中4 枚CS組216 例，3 枚CS 組220 例。所有研究均報告基線資料具有可比性。詳細特征見表1。

表1 納入7 篇文獻的基本特征

2.3 薈萃分析結果

2.3.1 手術時間

4 篇文獻比較了兩組的手術時間［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項研究間異質性較高（I2=88%），使用隨機效應模型進行分析，結果顯示4CS 組手術時間顯著長于3CS 組（MD=0.93,95%CI0.27～1.58,P＜0.001）。

2.3.2 術中出血量

5 篇文獻比較了兩組的術中出血量［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項研究間無異質性（I2=80%），使用隨機效應模型進行分析，結果顯示4CS 組術中出血量顯著多于3CS 組（MD=0.59,95%CI0.09～1.08,P=0.02）。

2.3.3 切口長度

3 篇文獻比較了兩組的的切口長度［14，15，17］，共納入患者230 例，4CS 組108 例，3CS 組122 例，各項研究間異質性較強（I2=87%），使用隨機效應模型進行分析，結果顯示切口長度差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.58,95%CI-0.16～1.32,P=0.12）。

2.3.4 術中透視次數(shù)

4 篇文獻比較了兩組的手術透視次數(shù)［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項研究間異質性較低（I2=30%），使用固定效應模型進行分析，結果顯示4CS 組術中透視次數(shù)顯著多于3CS組（MD=6.53,95%CI5.41～7.64,P＜0.001）。

2.3.5 下地行走時間

3 篇文獻比較了兩組的下地行走時間［13，14，16］，共納入患者276 例，4CS 組143 例，3CS 組133 例，各項研究間無異質性（I2=94%），使用隨機效應模型進行分析，結果顯示兩組下地行走時間的差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.99,95%CI-2.05～0.07,P=0.07）。

2.3.6 術后6 個月Harris 評分

3 篇文獻比較了兩組術后6 個月Harris 評分［13～15］，共納入患者255 例，4CS 組122 例，3CS 組133 例，各項研究間存在一定的異質性（I2=67%），使用隨機效應模型進行分析，結果顯示術后6 個月4CS 組Harris 評分顯著高于3CS 組（MD=5.07,95%CI1.77～8.37,P=0.003）。

2.3.7 住院天數(shù)

4 篇文獻比較了兩組的住院天數(shù)［14-17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各項研究間異質性較大（I2=95%），使用隨機效應模型進行分析，結果顯示兩組住院時間的差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.32,95%CI-1.28～0.64,P=0.51）。

2.3.8 骨折愈合時間

3 篇文獻比較了兩組的骨折愈合時間［14～16］，共納入患者273 例，4CS 組136 例，3CS 組137 例，各項研究存在異質性低（I2=34%），使用固定效應模型進行分析，結果顯示4CS 組骨折愈合時間顯著短于3CS組（MD=-0.35,95%CI-0.59～-0.11,P=0.004）。

2.3.9 骨折不愈合率

4 篇文獻比較了兩組的骨折不愈合率［13，15～17］，共納入患者366 例，4CS 組181 例，3CS 組185 例，各項研究間無異質性（I2=0%），使用固定效應模型進行分析，結果顯示4CS 組術后骨折不愈合顯著低于3CS組（OR=0.3,95%CI0.11～0.84,P=0.02）。

2.3.10 股骨頭壞死率

4 篇文獻比較了兩組的股骨頭壞死發(fā)生率［14～17］，共納入患者342 例，4CS 組169 例，3CS 組173 例，各組研究間無異質性（I2=0%），使用固定效應模型進行分析，結果顯示4CS 組術后股骨頭壞死的發(fā)生率顯著低于3CS 組（OR=0.52,95%CI0.26～1.03,P=0.06）。

2.3.11 退釘率

4 篇文獻比較了兩組的術后退釘率［14～16］，共納入患者273 例，4CS 組136 例，3CS 組137 例，各項研究間無異質性（I2=0%），使用固定效應模型進行分析，結果顯示4CS 組術后退釘?shù)陌l(fā)生率顯著低于3CS組（OR=0.33,95%CI0.13～0.83,P=0.02）。

3 討 論

青壯年股骨頸骨折的患者雖然沒有老年患者數(shù)量多，但通常是由高能量損傷所致［18］，其斷端垂直剪切力大，骨折創(chuàng)傷與骨壞死和骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關［19］。而并發(fā)癥的治療需要重建性手術，如全髖關節(jié)置換術，但其在年輕患者中的修復效果并不理想。因此，實現(xiàn)解剖復位和穩(wěn)定的固定是成功愈合和具有良好預后的關鍵。近年來，F(xiàn)NF 的內固定方法一直存在著爭論。因為3 枚空心釘具有切口小、操作便捷等優(yōu)點，所以被廣泛應用于股骨頸骨折的治療［20］。但是3 枚空心螺釘?shù)奈恢靡资苁中g醫(yī)師的主觀影響，并且它能夠壓縮骨折斷端；由于不穩(wěn)定股骨頸骨折旋轉阻力和垂直剪切阻力較差［21，22］，3 枚空心螺釘固定的失敗率為20%～48%［23］，并且常導致內固定松動、股骨頭移位、股骨頸骨不連。4 枚空心釘內固定治療FNF，或許可以提高其穩(wěn)定性，降低股骨頸短縮的發(fā)生率［18］。

本薈萃分析結果表明，在FNF 內固定治療的手術中，4 枚空心釘比3 枚空心釘需要的手術時間長、術中出血量多、術中透視次數(shù)多，這可能是因為4 枚空心釘比3 枚空心釘多1 枚空心釘所導致的，進一步說明，與使用3 枚空心釘治療FNF 相比較，使用4枚空心釘不但增加了手術難度而且也增加了手術創(chuàng)傷，間接增加了醫(yī)療費用及感染風險等；但是4 枚空心釘組的患者比3 枚空心釘組患者骨折愈合時間短、骨折不愈合的發(fā)生率低，這可能是由于4 枚空心釘可以橫向加壓螺釘，使骨折端可以更好地吻合，有利于骨折愈合；4 枚空心釘組的患者比3 枚空心釘組患者術后6 個月Harris 評分高并且退釘率低，可能是因為4 枚空心釘組固定相對牢固。

本研究存在以下局限性：納入的相關文獻只有5篇，其中僅有3 篇為隨機對照實驗，其余2 篇均為回顧性病例研究，可能會造成結果發(fā)生偏倚，進一步影響研究結論；各篇納入相關文獻的術者對手術操作的不同熟練程度，可能會造成一定的偏倚。

綜上所述，3 枚空心釘和4 枚空心釘治療FNF均可取得很好的療效。4 枚空心釘?shù)膬?yōu)勢在于術后并發(fā)癥發(fā)生率低，劣勢是增加了手術難度和創(chuàng)傷，可能間接增加醫(yī)療費用及感染風險等。因此，臨床上選取手術方式應更加關注患者自身的狀況和對后期恢復的要求。由于本研究樣本量較小，上述結論仍需要大量高質量的研究加以驗證。