□ 本刊記者 郭 鐵

農(nóng)民有了社區(qū)醫(yī)生

□ 本刊記者 郭 鐵

北京韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院下設15個社區(qū)衛(wèi)生服務站，涉及4萬余村民的看病問題。圖/郭鐵

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進行診斷治療。而在服務中心管轄范圍內的西營社區(qū)衛(wèi)生服務站，70多歲的鄭阿姨連過節(jié)也沒放下去衛(wèi)生服務站測量血壓的習慣……

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務機構在逐漸走向規(guī)范化的同時，還要承擔起社區(qū)衛(wèi)生服務的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴展到保健、康復、計劃生育、健康教育等領域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設15個社區(qū)衛(wèi)生服務站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉制為衛(wèi)生服務中心的同時，對于“衛(wèi)生服務”的認識也同樣需要轉變。

徐俊杰院長介紹，在轉制之初，從中心院長到站上的衛(wèi)生技術人員對于“社區(qū)”、“社區(qū)服務”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務為主，是一種坐等病人上門的服務模式）；轉制之后，由于基層醫(yī)療機構的工作重點向強化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務中心就要強化自己的服務意識，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前已與17個生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務，社區(qū)醫(yī)生服務團隊覆蓋率達到100%。

西營社區(qū)衛(wèi)生服務站一名醫(yī)生回憶說：“趙各莊村有一名70多歲的半身不遂患者，上呼吸道感染后因行動不便，就要求社區(qū)醫(yī)生上門就診。當時社區(qū)里輸液的病人就有十多個，再加上其他看病拿藥的，人手實在不夠用。但當站長安排好工作后就馬上拿出診療箱，騎上自行車直奔病人家里，為老人輸了液?！?/p>

由于老人一看到老伴兒換液就緊張得手直哆嗦，站長便對老人說：“別害怕，需要換液的時候我來給您換?！庇谑?，每天在老人輸液的兩個多小時里，這位站長要從衛(wèi)生站到老人家里來回往返四次。老人病好了之后給衛(wèi)生服務站送來了自家種的韭菜?！八自捳f‘瓜子不飽是人心’，一捆韭菜也表達了患者對我們的認可?！?/p>

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還將疾病預防、理療康復等知識的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務的重要內容。2010年，服務中心開展了腦中風的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達到1782。目前，服務中心已完成對轄區(qū)內心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費發(fā)放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進行康復是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫(yī)務人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復，還把康復知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復信心。”

然而在最初組織醫(yī)務人員“下鄉(xiāng)”時，徐院長也認識到提高醫(yī)務人員自身素質的重要性?！八自捳f你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯(lián)培訓之前，我自己對康復的概念也不是很清楚?；貋斫o院里的醫(yī)生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了?！?/p>

基層衛(wèi)生機構就應該轉變觀念，把公共衛(wèi)生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。

針對這個問題，從2009年開始，服務中心便從每個社區(qū)抽調一個醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機構進行為期一個月的康復培訓，“之后大家對康復有了最基礎的認識，也知道該怎么去做了?！?/p>

“下鄉(xiāng)”活動開展得好了，可新的問題又擺在了徐院長面前?！皬尼t(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責任和床位的問題，所以人員就相對緊張?！?/p>

小醫(yī)院嚴標準

為保證自身醫(yī)務人員的從業(yè)資格和醫(yī)護水平，服務中心經(jīng)常組織人員到大學和對口支援單位進行培訓。據(jù)徐院長介紹，服務中心本科一學歷醫(yī)務人員（第一學歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過組織進修及后期培訓，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓及考試。

為了吸引更多的高學歷醫(yī)務人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學生引進政策。通過統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學生就可落戶北京，同時擁有更多的機會獲得崗位編制和與之相應的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內心有過從學生轉為醫(yī)生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實習醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨自一人單獨處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現(xiàn)在的成熟。”

從最開始獨自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律?！霸谏鐓^(qū)工作，病人都有他的地域特點，由于面對的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識，有時就要耐心地為患者進行講解。實踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的?！北M管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢想的平臺。

而讓整個醫(yī)院進入標準化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長介紹，目前納入基層醫(yī)療機構的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機構執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡。不讓醫(yī)藥企業(yè)再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫(yī)療機構統(tǒng)一配備了醫(yī)療設備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室全部實行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務骨干義務進山，為群眾送醫(yī)送藥，免費接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫(yī)療機構的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對于基層醫(yī)務工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運轉和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒有這么大的壓力了?！毙煸洪L說。

村民正在韓村河鎮(zhèn)西營社區(qū)衛(wèi)生服務站測量血壓。圖/郭鐵

甩掉業(yè)務壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務中心又將“績效工資”制度落實了下去，以此來激勵醫(yī)務人員多做工作。據(jù)徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業(yè)務額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務活動多少的標準來考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫(yī)務工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因為他們所面對的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區(qū)服務中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔心費用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領導進行了匯報，并親自帶領醫(yī)務人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護車及醫(yī)務人員將孕婦安全轉入友誼醫(yī)院，同時免除了孕婦500元的轉院費。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來。

中心護士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗ξ覀兙拖袷菍ψ约旱暮⒆右粯雨P心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節(jié)值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒有血庫，因此按照規(guī)定，一級醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術資質，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉制之前能做的手術也要分流到二級醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術，而徐院長卻能完全看得開，“醫(yī)院沒有血庫，一旦手術出現(xiàn)大出血情況，就會出現(xiàn)嚴重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機構就應該轉變觀念，把公共衛(wèi)生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實現(xiàn)了?！?/p>

□ 編輯 張 寧 □ 美編 閻 瑾