北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院（102208）李會(huì)霞 張秀起 張國(guó)玲

在2型糖尿病早期，胰島細(xì)胞功能衰減50%，部分新診斷的患者經(jīng)過短期的胰島素強(qiáng)化治療后，解除了高糖毒性。外源性胰島素可使細(xì)胞得到充分的休息，從而促進(jìn)其功能的恢復(fù)。北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院選擇2010年2月～2010年8月空腹血糖（FPG）10.0～18.0 mmol／L的2型糖尿病患者60例，觀察短期重組人胰島素（優(yōu)泌林R）注射液及精蛋白鋅重組人胰島素（優(yōu)泌林N）聯(lián)合二甲雙胍片（格華止）治療30例，并與格列齊特（達(dá)美康）聯(lián)合二甲雙胍腸溶片治療30例作對(duì)比研究，分析對(duì)血糖及胰島B細(xì)胞功能的影響，探討糖尿病不同強(qiáng)化治療方案的療效和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男16例，女14例；年齡（50±10）歲；FPG（15.16±3.18）mmol／L。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡（45±10）歲；FPG（14.12±2.08）mmol／L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)ADA》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組給予二甲雙胍腸溶片500mg，每日口服3次，根據(jù)具體情況調(diào)整劑量，均治療3個(gè)月。出現(xiàn)頭暈、心悸、饑餓感、FPG<3.0 mmol／L為低血糖事件。

1.3.1 治療組給予短期重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R），三餐前30分鐘皮下注射，聯(lián)合精蛋白鋅重組人胰島素（優(yōu)泌林N），22:00睡前皮下注射。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量至FPG達(dá)標(biāo)。

1.3.2 對(duì)照組給予格列齊特（達(dá)美康），80mgTid餐前30分鐘po，聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片（格華止）0.5Tid餐后po。根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重情況制定飲食及運(yùn)動(dòng)治療方案。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后均檢測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（PG2h），空腹胰島素、餐后2小時(shí)胰島素，以及空腹c肽、餐后2小時(shí)c肽。血糖控制目標(biāo)為FPG≤6.1mmol／L，餐后2 h血糖為PG2h≤7.8mmol／L；同組治療前后相比P＜0.05，與對(duì)照組相比P＜0.05。胰島素及c肽水平檢測(cè)采用t檢驗(yàn)；同組治療前后相比P＜0.05，與對(duì)照組相比P＜0.05。

2 結(jié)果 見附表1和附表2。

3 討論

UKPDS等大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸衰竭，在糖尿病早期B細(xì)胞功能損害是部分的且可逆；晚期B細(xì)胞功能衰退發(fā)展到功能喪失，是不可逆的。其與B細(xì)胞凋亡增加和胰島淀粉樣沉積等有關(guān)，持續(xù)高血糖及血脂異常所致的糖毒性和脂毒性也起了主要的作用。持續(xù)高血糖狀態(tài)可使糖蛋白增多，組織內(nèi)己糖胺增加，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)二酰甘油（DAG）增多，激活蛋白激酶C，阻礙胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路，加重胰島素抵抗，即“高糖毒性作用”。該作用引起或加重脂代謝異常，導(dǎo)致血中游離脂肪酸升高，不但抑制胰島B細(xì)胞分泌，加速胰島B細(xì)胞凋亡，還抑制糖原合成，競(jìng)爭(zhēng)阻礙糖的利用即“脂毒性作用”。糖毒性和脂毒性互為因果，形成惡性循環(huán)，不斷損傷B細(xì)胞，致病情逐漸加重。

在實(shí)現(xiàn)打破惡性循環(huán)的策略中，提出一個(gè)重要的概念：“B細(xì)胞休息”[3]，指采用抑制B細(xì)胞分泌或減少B細(xì)胞壓力的手段使B細(xì)胞休息，從而促使B細(xì)胞的功能恢復(fù)以達(dá)到延緩和穩(wěn)定糖尿病自然病程的作用。近幾年，許多學(xué)者認(rèn)為在T2DM早期進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療使血糖正常，可以防止發(fā)生“葡萄糖毒性”的不可逆的B細(xì)胞功能改變，逆轉(zhuǎn)葡萄糖的低感知現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)亦有研究證明，胰島素強(qiáng)化治療能盡早恢復(fù)B細(xì)胞功能，且胰島素泵治療更具有其優(yōu)越性[4]。

附表1 治療前后FPG、PG2h的比較

附表2 治療前后空腹胰島素、餐后2小時(shí)胰島素，空腹c肽、餐后2小時(shí)c肽的比較

本研究觀察了60例新發(fā)的2型糖尿病患者采用不同治療方法的不同預(yù)后。結(jié)果顯示，2型糖尿病患病初期經(jīng)過胰島素強(qiáng)化治療和藥物治療都可以使血糖達(dá)到較理想的控制。但從兩組對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，雖然2型糖尿病早期口服降糖藥可以降低糖化血紅蛋白水平，使胰島素抵抗及胰島功能得到改善，但胰島素強(qiáng)化治療比口服降糖藥物治療改善更為顯著，且遠(yuǎn)期血糖控制佳，部分患者只需控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉就可將血糖控制在理想范圍。對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行早期胰島素治療可以糾正體內(nèi)胰島素的相對(duì)不足，降低血糖，逆轉(zhuǎn)高糖毒性對(duì)胰島B細(xì)胞毒性損害作用，增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性；使B細(xì)胞得到充分休息，從而使內(nèi)源性胰島素分泌增加，有利于挽救處于可逆性損傷的胰島B細(xì)胞，更有利于修復(fù)胰島功能，使血糖控制在理想范圍。