天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（300052）孟雅麗

天津港口醫(yī)院（300456）李樹全

宮頸癌是最常見的嚴(yán)重危害婦女健康的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第二位，全球?qū)m頸癌發(fā)病人數(shù)逐年增加，尤其在發(fā)展中國家更為突出，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。我國作為一個發(fā)展中國家是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，每年大約有13.15萬的新發(fā)病例，占世界總發(fā)病人數(shù)的1/3，每年約5萬人死于宮頸癌。近年來，宮頸癌的發(fā)病率又有上升趨勢，且年輕患者所占比例逐漸增加[2]。進行正確的早期篩查、早期診斷、早期治療，將其阻斷在癌前病變階段，是預(yù)防和控制宮頸癌的關(guān)鍵。本研究對宮頸細胞異型患者進行HPV-DNA檢測和陰道鏡下活檢，以探討HPV感染及HPV主要基因型別與宮頸病變的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 資料 2009年11月～2010年12月在天津港口醫(yī)院門診和病房中行宮頸液基細胞學(xué)檢查（Thinprep cytologic test，TCT）者，采用TBS（the bethesda system）分類法，發(fā)現(xiàn)意義不明確的非典型鱗狀細胞（Atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）及高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）等細胞異型的患者186例，年齡最小的患者為2l歲，最大的患者為61歲，平均年齡為44.0歲。門診檢查者包括因病就診病人及健康查體者，病房中為術(shù)前常規(guī)的病人，研究中將有前在的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）史、宮頸、陰道和外陰癌患者及臨床上有免疫抑制、妊娠者除外。

1.2 方法 186例患者均予行HPV-DNA檢測及行電子陰道鏡檢查和宮頸活檢。①HPV-DNA檢測：用宮頸脫落細胞采集器于宮頸口采集表皮脫落細胞，應(yīng)用香港亞能基因檢測技術(shù)研究中心的HPV基因分型芯片檢測系統(tǒng)檢測HPV感染及基因分型情況；②陰道鏡檢：嚴(yán)格按照操作說明進行電子陰道鏡檢查，對可疑部位活檢或同時行宮頸管搔刮術(shù)；③陰道鏡活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查均由天津港口醫(yī)院病理科醫(yī)師完成。

附表1 病理學(xué)與HPV-DNA檢測結(jié)果

附表2 各組HPV基因型別的分布[n（%）]

續(xù)表2 各組HPV基因型別的分布[n（%）]

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料分析由SPSS 13.0軟件處理，以評估HPV感染及其基因型別與宮頸病變的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)與HPV-DNA檢測結(jié)果 本組檢測186例中，經(jīng)陰道鏡活檢病理結(jié)果為正?；?qū)m頸炎的患者為130例，宮頸濕疣或CIN1的患者為25例，CIN2-3的患者為25例，宮頸癌的患者6例，其中浸潤性鱗癌的患者5例，1例為腺鱗癌。HPV-DNA陽性者41例，占總數(shù)的22.0%，不同病理組別HPV陽性率分別為：正常或?qū)m頸炎組5/130（3.8%）、CIN1組10/25（40.0%）、CIN2-3組20/25（80.0%）、宮頸癌組的陽性率6/6（100%）。見附表1。

經(jīng)統(tǒng)計分析，X2=99.83，P<0.01，HPV陽性檢出率在不同組織學(xué)類型組別間差異顯著。

2.2 HPV基因型別的分布 在41例HPV陽性的病例中共檢出16種HPV亞型，單型別感染的患者34例（82.9%），復(fù)合感染的患者為7例（17.1%），其中二重感染的患者5例，三重感染的患者2例，高危型感染的患者40例，占總數(shù)的97.6%，其中包含高低危亞型混合感染的患者4例，單型別低危感染的患者1例，占總數(shù)的2.4%。在CIN2-3中及宮頸癌病例中，高危型HPV感染率為100%。6例宮頸癌中，有4例宮頸鱗癌感染HPV16，1例宮頸鱗癌感染HPV33，1例宮頸腺鱗癌感染HPV18。在檢出的16種型別中，HPV16（17例）最常見，HPV58（8例）次之，HPV18（5例）居第三位，見附表2。HPV16檢出率明顯高于其他亞型，在各組間差異顯著，P<0.01。

3 討論

宮頸癌的發(fā)生是由宮頸癌前病變，即宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變在多個基因、多個因素綜合作用參與下發(fā)展而來一個連續(xù)的、漸變的過程。從CIN發(fā)展到宮頸浸潤癌需要十幾年的時間，由CINⅠ發(fā)展到原位癌平均為9年，再發(fā)展到浸潤性癌則需要3個月～2年[3]。而宮頸浸潤癌的五年生存率約是67%，宮頸早期癌的五年生存率約是90%，宮頸原位癌的五年生存率幾乎達100%。所以，進行正確的早期篩查、早期診斷、早期治療，將其阻斷在癌前病變階段，是宮頸癌預(yù)防和治療工作中的關(guān)鍵。

3.1 目前，對宮頸癌及其癌前病變的篩查和診斷，主要采用宮頸脫落細胞涂片和活體組織病理學(xué)檢查等形態(tài)學(xué)方法。其中，活體組織病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確診斷宮頸癌及其癌前病變級別，但其為有創(chuàng)性檢查，會給患者帶來一定的身心影響和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

自以TBS系統(tǒng)為診斷標(biāo)準(zhǔn)的宮頸液基細胞學(xué)檢查（TCT）廣泛應(yīng)用于宮頸癌篩查以來，宮頸癌的發(fā)生率和病死率已大幅下降，但因其敏感性、特異性以及可重復(fù)性存在缺陷，在臨床應(yīng)用中仍然存在著一定的漏診率和誤診率，其中以宮頸細胞學(xué)異常中最常見的ASCUS和LSIL為首。而HPV感染是宮頸病變產(chǎn)生的必要條件。

國際癌癥研究中心（LARC）在2004年對HPV的總結(jié)中提出：沒有持續(xù)的HPV感染，女性發(fā)生宮頸鱗癌的可能性為0；高危型HPV檢測作為宮頸癌篩查和追蹤管理是有效，可行的[4]。當(dāng)HPV檢測加入到宮頸細胞學(xué)篩查中時，兩者結(jié)合的敏感性超過了95%，尤其作對ASCUS來說，HPV檢測比重復(fù)細胞學(xué)篩查的靈敏度高[5]。

本研究亦證實在高級別的宮頸病變中，HPV的檢出率明顯高于低級別宮頸病變。

3.2 HPV病毒目前確定的型別有110多種，大約有35種與生殖道感染有關(guān)，約20種與腫瘤有關(guān)。依據(jù)不同型別與癌發(fā)生的危險性高低，HPV分為低危型如HPV6、11、40、42、43、44、54等，主要引起生殖道、肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣類病變、扁平疣類病變和宮頸低度病變；高危型如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等，常與宮頸癌及高級別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅡ/Ⅲ）的發(fā)生相關(guān)，尤以HPV16、18型最常見。在高級別CIN和宮頸癌組織中，高危型HPV病毒DNA檢出率幾乎為100%，其中HPV16、18的陽性率分別是60%、14%[6]，與本研究結(jié)果相似。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，病毒感染以單一和雙重感染多見，三重及以上感染只見于少數(shù)病例。在感染型別上，HPV16型無論在單一感染還是在多重感染中都是最常見的。僅次于HPV16型的是HPV58和18型感染。

綜上所述，在宮頸病變篩查中，HPV-DNA尤其是高危基因型別檢測能夠輔助TCT有效地篩查出宮頸病變，明顯減少宮頸高度病變的漏診，并在預(yù)測病變進展及判斷預(yù)后等方面有巨大的臨床應(yīng)用價值。