劉鐵民

火災(zāi)頻發(fā)暴露我國城市公共安全系統(tǒng)脆弱性

劉鐵民

為探尋我國火災(zāi)事故頻發(fā)的原因，分析了上海2010年11.15火災(zāi)事故的演變過程和行為特征。認(rèn)為事件過程暴露的風(fēng)險管理疏失、安全基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、應(yīng)急準(zhǔn)備欠缺和應(yīng)急響應(yīng)能力不足等現(xiàn)象，反映出我國城市公共安全領(lǐng)域的系統(tǒng)脆弱性。系統(tǒng)脆弱性的存在，實質(zhì)上是由于公共安全體系的結(jié)構(gòu)性缺陷。建議從制度化建設(shè)入手克服系統(tǒng)脆弱性，以加強(qiáng)公共安全保障能力，提高社會管理水平。

火災(zāi)事故；公共安全體系；系統(tǒng)脆弱性；結(jié)構(gòu)性缺陷；制度建設(shè)

最近幾個月，火災(zāi)事故頻頻發(fā)生。繼2010年11.5吉林商業(yè)大廈火災(zāi)和11.15上海靜安區(qū)高層住宅樓火災(zāi)之后，2011年1月17日武漢武勝路某公司又發(fā)生嚴(yán)重火災(zāi)。春節(jié)期間火災(zāi)警報不絕于耳，沈陽一座五星級飯店毀于一場大火。同類事件反復(fù)發(fā)生，公共安全形勢嚴(yán)峻，引起各方面廣泛關(guān)注。政府管理部門，社會公眾及學(xué)界，對火災(zāi)發(fā)生的原因與對策已經(jīng)發(fā)表了不少見解［1］。下面，以11.15上海靜安區(qū)高層住宅樓火災(zāi)為例，從公共安全系統(tǒng)脆弱性角度對火災(zāi)事故的原因、過程和影響作進(jìn)一步分析。

一、11.15火災(zāi)情景及災(zāi)害行為特征分析

火災(zāi)發(fā)生地是位于上海市中心的靜安區(qū)膠州路728號的28層公寓樓，樓內(nèi)有常住156戶居民，計440多人。當(dāng)日下午，樓內(nèi)大概有160人左右。事發(fā)時，大樓正在進(jìn)行外墻節(jié)能（保溫）裝修施工。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，起火直接原因是電焊工在10樓焊接腳手架承重工字鋼時電焊火花點燃了現(xiàn)場的尼龍安全網(wǎng)等施工材料，繼而火勢迅速蔓延形成“整體燃燒”，最終造成58人死亡、70人受傷，整棟大樓燃燒殆盡。

綜合各方面信息，火災(zāi)過程大體如下：

13:30電焊工操作時，焊花點燃少量可燃物（尼龍網(wǎng)、聚氨酯材料等）。

13:40在公寓樓10層北面可見到明顯煙火，但面積不大。

14:15火勢擴(kuò)大，大樓北側(cè)濃煙滾滾，但尚未見顯著明火。此時，上海市應(yīng)急聯(lián)動中心接到火警，迅速響應(yīng)。

14:30火勢迅速向西南方向蔓延。隨著火焰升騰，引發(fā)陣陣爆裂聲。消防官兵趕到現(xiàn)場，少數(shù)噴水槍開始向火區(qū)噴水，但只能到十層以下。

14:40火勢兇猛，大樓整體被濃煙烈火包圍。

15:30火勢仍十分兇猛，噴水槍和移動水炮增多，但只能到達(dá)10層以下。消防隊員進(jìn)入樓內(nèi)救援，并有人員被救出。

16:30已有多支水槍射向大樓，云梯和相鄰樓上的水槍射向大樓頂層。

18:00火勢得到控制，消防隊員進(jìn)入現(xiàn)場全面搜救，傷員送醫(yī)院救治。大火燃燒了4個多小時，終于熄滅。

這次火災(zāi)過程，大致可分為4個階段：事前及火災(zāi)初起；火勢擴(kuò)大蔓延及開展現(xiàn)場滅火救援；大火撲滅，現(xiàn)場救援與恢復(fù)；最后是火災(zāi)事故處理階段。從火災(zāi)之前的預(yù)防、應(yīng)急準(zhǔn)備，到事件中的預(yù)警、疏散、滅火和救援，其中許多環(huán)節(jié)值得深入探討和反省。這次火災(zāi)有幾個特點值得特別關(guān)注：（1）在短時間內(nèi)即迅速形成大樓整體燃燒，燃燒條件十分充分；（2）動用強(qiáng)大消防力量 （裝備和人員）4個小時才撲滅一棟建筑物的大火，撲救十分困難；（3）樓內(nèi)人員死亡率達(dá)36%，加受傷人數(shù)傷亡率高達(dá)80%左右，傷亡異常慘重；（4）由于火災(zāi)發(fā)生的時間、地點和社會環(huán)境等原因，事后處理困難、復(fù)雜，且成本很高。

11.15火災(zāi)事故，無論從哪個方面看都是一個典型案例。辨識、分析這次災(zāi)變過程中所表現(xiàn)出來的脆弱性，不僅能從本質(zhì)上深化對這次事故的認(rèn)識，而且有助于進(jìn)一步解析和反省我國公共安全領(lǐng)域的普遍性矛盾和結(jié)構(gòu)性缺陷。

二、災(zāi)變過程凸顯公共安全與應(yīng)急管理的系統(tǒng)脆弱性

現(xiàn)代安全科學(xué)理論認(rèn)為，突發(fā)事件的破壞性不完全在于災(zāi)害的原發(fā)強(qiáng)度，還取決于人類社會自身應(yīng)對各類災(zāi)害表現(xiàn)出的抵抗能力和脆弱性，即脆弱性是事故災(zāi)難形成的基本原因之一。脆弱性是在災(zāi)害發(fā)生前即已存在的條件，在災(zāi)害發(fā)生過程中“涌現(xiàn)”，是決定災(zāi)難性質(zhì)、強(qiáng)度與結(jié)果的基本要素，同時還具有放大災(zāi)害的作用［2-4］。實際上，無論是何種類型的災(zāi)難，其動力學(xué)源強(qiáng)都很難預(yù)測與控制，唯一可控的要素就是應(yīng)對災(zāi)變的脆弱性［5-8］。從這個意義上講，風(fēng)險常態(tài)表現(xiàn)出相對性，而脆弱性對災(zāi)變的影響則具有絕對性。

現(xiàn)代社會中發(fā)生的事故災(zāi)難具有明顯復(fù)雜性特點，災(zāi)害行為和脆弱性幾乎涉及到從自然到社會的所有領(lǐng)域，而且互相交叉融合，脆弱性存在于公共安全管理的各個層面和突發(fā)事件應(yīng)急準(zhǔn)備、響應(yīng)及恢復(fù)的全過程［9-11］。

就事故災(zāi)難類突發(fā)事件而言，其脆弱性主要來自風(fēng)險管理、公共安全基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急準(zhǔn)備水平和應(yīng)急響應(yīng)能力四個方面及其累加或耦合形成的綜合脆弱性［2，12］。 根據(jù)現(xiàn)在對 11.15 事件所能了解到的情況，許多重要環(huán)節(jié)上存在明顯的脆弱性。

（一）風(fēng)險管理疏失

風(fēng)險管理一般包括危害識別、危險性評價和風(fēng)險控制三個基本程序。上海膠州路教師公寓的外墻裝修工程使用大量可燃材料，尤其是施工同時樓內(nèi)住滿了居民，屬于“在用”施工。它與一般“裸樓”施工在風(fēng)險上有很大區(qū)別。一方面，在用建筑物內(nèi)存有家具等大量可燃物質(zhì)，由此可能形成后果嚴(yán)重的“轟燃”，加之高層樓房火災(zāi)發(fā)生時所形成的“煙囪效應(yīng)”，火焰與煙氣蔓延迅速，使火災(zāi)撲救與人員疏散都十分困難。更重要的是，由于存在大量的危險暴露人群，也顯著增加了事故傷害個人風(fēng)險與社會風(fēng)險。裸樓施工對除施工方以外人員傷害的風(fēng)險幾乎為零，而“在用”作業(yè)對樓內(nèi)居民的個人風(fēng)險值可以達(dá)到1/103這樣高危險的水平。對高層建筑的任何在用施工都應(yīng)首先進(jìn)行危害識別與危險評估，由此可考量發(fā)生火災(zāi)等事故災(zāi)難的可能性和嚴(yán)重程度，進(jìn)而從安全準(zhǔn)入和過程控制等方面，事前有針對性地提出和落實應(yīng)對各類風(fēng)險控制措施。例如對施工隊及人員資質(zhì)與建筑材料、工藝的安全審批準(zhǔn)入，以及對施工工程（動火、交叉作業(yè)、現(xiàn)場檢查等）的安全監(jiān)管等，如果連這些常識性要求和法律底線規(guī)定都沒有做到，傷亡事故的風(fēng)險很難控制。

（二）公共安全基礎(chǔ)設(shè)施薄弱

各類安全設(shè)施是公共安全基礎(chǔ)支撐和本質(zhì)性保證。尤其是在事故發(fā)生之后，安全設(shè)施的防災(zāi)、抗災(zāi)能力是其它措施無可替代的。就此而言，其主要脆弱性可能表現(xiàn)在社區(qū)與建筑物整體公眾保護(hù)設(shè)施和應(yīng)急消防救護(hù)裝備等方面，包括：在高層建筑設(shè)置緊急避難層；應(yīng)急逃生通道保持密閉、便捷、安全、可靠；社區(qū)內(nèi)設(shè)置火災(zāi)監(jiān)控報警、警報裝置，建筑內(nèi)設(shè)置滅火器、消防栓和噴淋滅火系統(tǒng)；居民樓內(nèi)和家庭中配有防護(hù)逃生用具等防護(hù)裝備，等等。如果這些設(shè)施與裝備齊全，并事先訓(xùn)練有素，一旦發(fā)生火災(zāi)等突發(fā)事件，對救護(hù)人員生命就會發(fā)揮重要作用。在這次火災(zāi)事故中，大火形成整體燃燒后，濃煙通過破碎窗戶和無法密閉的門進(jìn)入應(yīng)急逃生通道，使得大樓唯一的逃生途徑無法有效使用。

（三）應(yīng)急準(zhǔn)備欠缺

應(yīng)急準(zhǔn)備是突發(fā)事件應(yīng)急管理的動力與基礎(chǔ)，應(yīng)急準(zhǔn)備的質(zhì)量決定著從應(yīng)急響應(yīng)到應(yīng)急恢復(fù)全過程的成?。?3-16］。應(yīng)急準(zhǔn)備工作主要包括：應(yīng)預(yù)案編制；組織與人力資源；物資與裝備配備；持續(xù)并可檢測性培訓(xùn)；情景演練和周而復(fù)始的評審與改進(jìn)。這6項應(yīng)急準(zhǔn)備任務(wù)的核心目標(biāo)是提高事故預(yù)防、設(shè)備與人員保護(hù)、應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急恢復(fù)4種能力［12-13］。從11.15事件的過程表現(xiàn)和事后的調(diào)查分析來看，針對超大型社區(qū)或高層建筑而言，應(yīng)急準(zhǔn)備對公眾的安全保障尤為重要。超高層建筑物的火災(zāi)撲滅及搜救都十分困難，顯然加強(qiáng)其應(yīng)急準(zhǔn)備能力才是最優(yōu)先的戰(zhàn)略選擇。如果只完全依賴特殊消防或救生裝備去保障高層建筑物內(nèi)居民的安全，預(yù)期的風(fēng)險值很難減控。應(yīng)急準(zhǔn)備是否充分，從一些日?，F(xiàn)象和行為分析即可做出初步考量：事發(fā)前社區(qū)和家庭是否制訂了應(yīng)急預(yù)案；是否組織了針對特殊風(fēng)險的培訓(xùn)演練，包括如何發(fā)出警報與組織疏散；社區(qū)是否建有志愿者組織；每個家庭是否配置自救裝置，等。應(yīng)急準(zhǔn)備工作不僅是為有備無患，更重要的是在公眾中倡導(dǎo)并形成應(yīng)急準(zhǔn)備文化，提高公眾對風(fēng)險感知的意識和自救互救的能力。第一時間的疏散和理智自救行為，在危機(jī)時刻可以決定每個人的生死存亡。在11.15火災(zāi)中，施工單位和樓內(nèi)居民如果事先經(jīng)過培訓(xùn)和演練，如果能在火災(zāi)初起及時發(fā)出警報并做出響應(yīng)，如果樓內(nèi)居民能在第一時間就緊急疏散到樓外安全地帶，結(jié)果將如何？

（四）應(yīng)急救援能力不足

就火災(zāi)事故而言，應(yīng)急救援能力主要表現(xiàn)在4個方面：接警啟動速度與質(zhì)量、現(xiàn)場組織指揮、滅火與搶險救助裝備水平、救援隊伍綜合能力。在目前無法得到具體評估數(shù)據(jù)的情況下，一般只能依據(jù)火災(zāi)發(fā)生的過程、救援行動表現(xiàn)和事故災(zāi)難的后果來對應(yīng)急響應(yīng)能力做基本面的認(rèn)識。從現(xiàn)有的有關(guān)11.15事件的信息看，應(yīng)急響應(yīng)無論是速度還是質(zhì)量都有許多地方值得認(rèn)真反省。

當(dāng)公共安全體系的多個方面都存在明顯脆弱性表現(xiàn)，并嚴(yán)重影響到能力，則出現(xiàn)所謂系統(tǒng)脆弱性。災(zāi)變誘發(fā)之后，由于幾乎每個重要環(huán)節(jié)都存在脆弱性，而使抵抗力與抗逆力減弱或消失，就可能出現(xiàn)“多米諾效應(yīng)”，使災(zāi)害的發(fā)展連續(xù)失控和后果擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致危機(jī)。

三、脆弱性直接影響災(zāi)變過程與結(jié)果

事故災(zāi)難發(fā)生與演變的一般性規(guī)律提示：公共安全脆弱性可存在于事件發(fā)展的全過程并直接影響其結(jié)果，但在事件發(fā)展的不同階段和不同環(huán)境條件下，其影響強(qiáng)度和方式有很大區(qū)別。

依據(jù)災(zāi)變系統(tǒng)動力學(xué)的觀點，可以把包括火災(zāi)在內(nèi)重大事故發(fā)生演變的過程看作一系統(tǒng)“流”，以事故波及范圍和直接影響因素條件為系統(tǒng)邊界。如11.15這類典型的火災(zāi)事故，火災(zāi)發(fā)生后燃燒總的累積釋放能量與破壞強(qiáng)度的變化為“流位變量”，燃燒的形式、煙氣蔓延的速率以及火勢減弱或撲救的變化為“流率變量”。在明確流位與流率變量前提下，設(shè)立若干個流位與流率系，明確對火災(zāi)破壞強(qiáng)度累積、分布特征具有影響和與事故處置決策有關(guān)的輔助變量、增補(bǔ)變量和常量及其相互關(guān)系，應(yīng)用流位變量及其影響因素實現(xiàn)流率變量基本入樹，建立數(shù)個因果關(guān)系圖并形成流圖。 依據(jù) LEV（t）=LEV（t－△t）＋△t×RAT（t－△t）表達(dá)式，建立流率方程和輔助變量方程，就可以實現(xiàn)對火災(zāi)的動力學(xué)行為的定量分析［17］。

圖1所示是重大事故發(fā)生與演變一般特征的模擬流圖。重大事故一般誘發(fā)于隱患故障或失誤，由于處置失當(dāng)而形成事件。例如：火災(zāi)初起階段的第一響應(yīng)是否有效可決定災(zāi)變發(fā)展方向；事件進(jìn)一步擴(kuò)展后產(chǎn)生不同危害后果，造成事故；在一些內(nèi)外因素的作用下，事故規(guī)模與強(qiáng)度進(jìn)一步擴(kuò)大和激化，甚至失控，則演變?yōu)槲C(jī)。在這幾個主要發(fā)展階段中，每一個階段都可以被控制，則停止發(fā)展（關(guān)閉），恢復(fù)到系統(tǒng)的穩(wěn)定態(tài)（正常狀態(tài)），但如果任一階段失控則可能擴(kuò)展到下一個更嚴(yán)重的系統(tǒng)失穩(wěn)狀態(tài)。這主要取決于流位變量和流率變量變化以及外部條件對反饋控制的影響［18］。

圖1 重大事故演變系統(tǒng)流圖模型

影響災(zāi)變動力學(xué)行為有三個基本要素：一是事件的原發(fā)強(qiáng)度；其次是事件當(dāng)時的環(huán)境條件；第三是控制災(zāi)變的能力。后兩個因素都與系統(tǒng)中的脆弱性密切相關(guān)。脆弱性不但構(gòu)成事件環(huán)境的重要因素，而且對突發(fā)事件的應(yīng)對能力具有直接影響。從11.15火災(zāi)事故的表現(xiàn)分析，難以忽略脆弱性在這次災(zāi)難形成中的重要作用，也不可否認(rèn)脆弱性是該事件事故鏈的形成進(jìn)而發(fā)展成一個危機(jī)的主要動力。

四、系統(tǒng)脆弱性本質(zhì)上是結(jié)構(gòu)性缺陷

脆弱性是公共安全領(lǐng)域中普遍存在的現(xiàn)象，由于自然、技術(shù)和社會等方面的各種原因，事故災(zāi)難的發(fā)生與發(fā)展可以表現(xiàn)出不同的形式和強(qiáng)度。如果脆弱性要素分布十分廣泛而且在關(guān)鍵要素上又十分顯著，那就表明整個公共安全體系存在結(jié)構(gòu)性缺陷。

城市公共安全是各級政府的重要社會管理職能，也是一個“復(fù)雜、開放的巨系統(tǒng)”。用系統(tǒng)論的認(rèn)識論和方法論來分析公共安全工作的本質(zhì)和特征，可以指導(dǎo)公共安全體系建設(shè)和其他具體實踐活動。系統(tǒng)就是由若干相互聯(lián)系、依賴和制約的要素組成的有序結(jié)構(gòu)并實現(xiàn)共同功能的統(tǒng)一體。無論是要素（體）的缺失，還是聯(lián)系（系）的紊亂，或是行動目標(biāo)的不一致，都不能形成一個完整高效的體系，而對體系失效乃至崩潰的威脅是來源于結(jié)構(gòu)破壞［17］。

在我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平下，某些重大事故的出現(xiàn)實際并非一人一事之過，一個時期內(nèi)沒出現(xiàn)問題也不全為一時一計之功。11.15事件的過程與結(jié)果都提示：造成災(zāi)難的原因不能完全歸因于個別人員操作失誤和某些個別行業(yè)或局部環(huán)節(jié)上出了問題，更深層次的原因可能表現(xiàn)在體制和機(jī)制上，即系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性缺陷。結(jié)構(gòu)性問題應(yīng)從規(guī)律和機(jī)制上尋找原因，而調(diào)整和完善結(jié)構(gòu)，根本的途徑是制度化建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化社會管理職能。在11.15火災(zāi)過后不久，媒體和公眾十分關(guān)注項目管理過程中出現(xiàn)的多層承包、分包問題。多層承包作業(yè)可使管理能力稀釋和安全監(jiān)管鏈條脆弱甚至斷裂，事故風(fēng)險增加。這些現(xiàn)象的普遍存在，不僅僅是由于個別單位的管理形式問題，其源頭可能就是制度化建設(shè)的缺陷。當(dāng)前我國煤礦、建筑和化工等行業(yè)事故頻發(fā)，這與分層承包這種簡單落后的勞動組織方式不無關(guān)系。在工業(yè)發(fā)達(dá)國家類似這樣的高風(fēng)險作業(yè)，法律上是嚴(yán)禁承包作業(yè)的，這就從制度上杜絕了這種隱患。雖然11.15火災(zāi)事故發(fā)生在上海，發(fā)生在一棟建筑物裝修過程中，但它所暴露出的問題決不是僅限于一個城市或一個行業(yè)的特殊、局部現(xiàn)象，可能在我國公共安全領(lǐng)域中具有全局性和普遍性。1996年11月20日，香港嘉利大廈發(fā)生火災(zāi)，災(zāi)害情景與11.15事件非常相似。那場火災(zāi)也是發(fā)生在一座在用商住兩用高層建筑，當(dāng)時大樓正在裝修，同樣也是由于電焊操作工失誤，點燃了建筑材料并迅速形成整體燃燒。雖然調(diào)動了大量滅火力量，但撲救十分困難，造成了41人死和80人傷的慘重后果。但是，香港11.20火災(zāi)事故調(diào)查后沒有追究任何個人的法律責(zé)任，而是把事故原因主要歸于當(dāng)時的公共安全體制與機(jī)制。事故調(diào)查報告特別指出了一些制度上的缺陷，從而推動了香港公共安全領(lǐng)域的制度化建設(shè)，譬如：修訂《消防安全條例》和《建筑物管理條例》，制定多個新的消防安全標(biāo)準(zhǔn)，建立社區(qū)防火安全宣傳活動制度，成立應(yīng)對特大事故災(zāi)難的特別救援隊。這些基礎(chǔ)性工作，使香港應(yīng)對重大事故能力明顯提高，進(jìn)入了安全穩(wěn)定時期。

歷史經(jīng)驗證明：重大事故災(zāi)難之后，如果把事故原因一律歸于“責(zé)任”，并只注重追究當(dāng)事人的法律責(zé)任和進(jìn)行局部性調(diào)正，充其量也不過是從思想上認(rèn)識問題的嚴(yán)重性，找到事故一部分原因。而更重要的是，應(yīng)該對大量同類事件進(jìn)行認(rèn)真分析和反省，發(fā)現(xiàn)其規(guī)律，進(jìn)而由認(rèn)識上升為知識。知識是認(rèn)識的凝練和升華，也是制度建設(shè)的基礎(chǔ)。知識再變成為制度，公共安全體系的結(jié)構(gòu)才能不斷完善，才能使脆弱性逐漸得以減控，應(yīng)對事故災(zāi)難的能力才能切實得到提高。從這個意義上講，當(dāng)前我國公共安全領(lǐng)域最重要和最迫切的任務(wù)就是制度化建設(shè)。

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1673-1999（2011）10-0053-04

劉鐵民（1949-），男，吉林人，中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院（北京100012）院長，國務(wù)院應(yīng)急專家組成員，國家安全生產(chǎn)專家組成員，研究員，博士生導(dǎo)師。

2011-04-30

國家自然科學(xué)基金重點項目“城市重大危機(jī)事件動態(tài)演化及應(yīng)急行為規(guī)律研究”（70833006）。