姚 勇，李新民，于西鋒，楊繼超

筆者對(duì)2006-03～2009-05在所在科接受微創(chuàng)技術(shù)重疊治療的腰椎間盤突出癥109例患者進(jìn)行了3年以上的隨訪，運(yùn)用改良的MacNab分析法記錄隨訪的臨床效果，并對(duì)其進(jìn)行分析與比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006-03～2009-05來筆者所在科接受多種方法重疊治療腰椎間盤突出癥（腰椎間盤摘除術(shù)，臭氧注射治療和膠原酶溶核治療）有109例且隨訪資料較完整，追蹤觀察期均超過3年。其中男72例，女37例；年齡45～67歲，平均 50 歲。 絕大多數(shù)為：L3～4、L4～5和 L5～S1椎間盤病變，僅涉及1個(gè)椎間盤病變并治療的患者為30例，涉及2個(gè)椎間盤病變并治療79例；腰椎間盤突出者83例，膨出者26例；非包容性椎間盤突出者70例，包容型椎間盤突出者39例（術(shù)中注射臭氧時(shí)氣體未逸入蛛網(wǎng)膜下腔），復(fù)雜椎間盤突出（單純腰椎間盤突出癥者、伴椎管狹窄、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生、腰椎及小關(guān)節(jié)退變、側(cè)隱窩狹窄、腰肌勞損及椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)）共計(jì)49例。

1.2 方法

1.2.1 臭氧制作方法 采用意大利進(jìn)口臭氧系統(tǒng) （O2onelineE80型）臭氧濃度調(diào)為40 μg/ml啟動(dòng)臭氧發(fā)生器，通氣口消毒，以備術(shù)中用。

1.2.2 臭氧、切吸術(shù)聯(lián)合膠原酶溶盤方法 ①椎間盤臭氧注射：在C臂X線透視定位下,徑“安全三角區(qū)”穿刺，盤內(nèi)“低壓循環(huán)”注射臭氧；②盤內(nèi)注射膠原酶：盤內(nèi)造影，判定造影劑彌散方向及突出物類型，盤內(nèi)注射膠原酶；③髓核切吸摘除：逐級(jí)穿刺擴(kuò)張，建立工作通道夾取突出部分髓核；④盤外椎間孔處注射臭氧抽出由臭氧發(fā)生器產(chǎn)生的濃度為35～45 μg/ml的臭氧5～10 ml緩慢注入盤外，在針退至纖維環(huán)外椎間盤附近時(shí)注入5%的利多卡因5 ml和甲鈷胺0.5 mg，曲安奈德20 mg；拔出穿刺針，針孔創(chuàng)可貼覆蓋。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià) 術(shù)前記錄患者的年齡，病史情況，CT或MRI椎間盤突出的程度，及是否包容型因素，評(píng)價(jià)其對(duì)治療效果的影響，記錄電話回訪及患者返院復(fù)查CT和MRI所示椎間盤突出的變化情況。根據(jù)改良macnabp[1]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)，偶有輕微腰痛和腿痛，對(duì)鎮(zhèn)痛藥無(wú)依賴性，無(wú)神經(jīng)根癥狀；良：工作和體能活動(dòng)基本恢復(fù)，偶有腰部不適及腿部疼痛，對(duì)鎮(zhèn)痛藥無(wú)依賴性，無(wú)神經(jīng)根癥狀；可：癥狀明顯改善，間歇性疼痛或放射痛，鎮(zhèn)痛藥或理療可緩解，日常生活自理，一般工作能勝任；差：癥狀無(wú)明顯改善，需用藥對(duì)癥處理或開放式手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

本組治療109例患者，其中92例做了2個(gè)椎間盤，17例做了3個(gè)椎間盤，手術(shù)時(shí)間約20～60 min，有33例患者術(shù)后癥狀較術(shù)前有明顯改善，5例患者術(shù)后出現(xiàn)脹痛或下肢癥狀加重，1～5 d癥狀緩解或消失，所有手術(shù)者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)和其它并發(fā)癥。其中2例患者接受2次臭氧治療，相隔時(shí)間0.5～3個(gè)月。隨訪結(jié)果見表1、2。

60例單純椎間盤突出患者，3年隨訪優(yōu)良率有明顯差異，49例較復(fù)雜腰椎間盤突出患者3個(gè)月和6個(gè)月的優(yōu)良率無(wú)明顯變化，1周后與3年后優(yōu)良率有明顯差異，顯示短期療效略優(yōu)于遠(yuǎn)期。

影像學(xué)的表現(xiàn)回訪76例（共109例），第1年來科回訪只做了46例；第2年回訪做了56例；第3年做了76例；且連續(xù)3年均來科做CT回訪，比較系統(tǒng)復(fù)查者只有31例，未超1/3（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），31例CT顯示突出椎間盤明顯回縮。

3 討 論

3.1 把握合適的的適應(yīng)證 ①?gòu)?fù)習(xí)椎間盤突出類型 （纖維環(huán)破裂型，髓核高壓型，神經(jīng)根炎癥型，髓核脫垂型，椎管狹窄型，交感神經(jīng)型）；②臨床標(biāo)準(zhǔn)低位背痛非手術(shù)治療(藥物，理療和其他方法)無(wú)效持續(xù)3個(gè)月；③神經(jīng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)，低位背痛伴有神經(jīng)根壓迫的陽(yáng)性體征伴有或不伴有皮膚感覺異?；蚋杏X減退，有適當(dāng)?shù)钠つw分布區(qū)；④神經(jīng)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，CT（和）或MRI顯示椎間盤突出，主要為輕中度單純性包容性腰椎間盤突出，符合患者的臨床癥狀，伴有或不伴有椎間盤退化或有外科椎間盤切除術(shù)后殘余椎間盤突出，非包容性中度突出者（＜5 mm），亦在適應(yīng)證之列。本組109例微創(chuàng)手術(shù)全部符合上述適應(yīng)證。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出引起臨床癥狀和體征的因素常有兩個(gè)方面，及突出髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，和突出髓核引起神經(jīng)根周圍的無(wú)菌性炎癥，故椎間盤突出的大小常可以與臨床癥狀和體征不成比例[2，3]。在治療實(shí)踐中，部分癥狀非常重的患者，在臭氧治療后，1～2 d癥狀可以明顯減輕，甚至消失。臭氧的抗炎作用是主要原因。當(dāng)然臭氧具有消融髓核和抗炎的雙重功效已得到臨床證實(shí)。

表1 1～6個(gè)月隨訪結(jié)果

表2 1～3年隨訪結(jié)果

3.2 多種微創(chuàng)方法治療的合理性 經(jīng)皮穿刺注射膠原酶進(jìn)入髓核內(nèi)將膠原纖維溶解，然后取出一定量的髓核后立刻減輕髓核內(nèi)壓力，同時(shí)疏通了氧化通道，使臭氧的氧化面積明顯增大，在一定壓力下，采用低壓循環(huán)注射氧化法，發(fā)揮臭氧氣體的彌散性，使之與突出的髓核組織充分氧化消融。重疊治療的優(yōu)點(diǎn)有：直接摘除部分髓核，減壓效果更快，早期療效明顯，去除部分突出髓核，殘余髓核所需吸收時(shí)間更短，因而縮短康復(fù)周期，突出盤外髓核被氧化，溶解面積更大，效率更高，解決過去方法難以解決的問題，應(yīng)用臭氧的抗炎作用拮抗炎癥反應(yīng)中免疫因子釋放，從而更大限度地消除椎間盤術(shù)后的炎癥反應(yīng)，應(yīng)用臭氧能刺激抑制性中間神經(jīng)元膀吲肽等物質(zhì)達(dá)到椎間盤術(shù)后短時(shí)間疼痛得到緩解提高治療的有效率[4]。

3.3 微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn) 主要因椎間盤退變、損傷、變性，壓迫硬脊膜囊及脊神經(jīng)根，從而使其周圍的血管循環(huán)及靜脈血流產(chǎn)生淤滯、滲出及組織水腫，導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，產(chǎn)生化學(xué)性炎癥介質(zhì)，促進(jìn)免疫性炎性反應(yīng)，刺激神經(jīng)根，引起神經(jīng)痛，常規(guī)手術(shù)如全椎板、半椎板、椎板間開窗等開放性手術(shù)，因創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后腰椎不穩(wěn)、瘢痕增生、組織粘連、椎管狹窄、脊髓損傷等并發(fā)癥，而引發(fā)下腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）。多種微創(chuàng)方法在C臂的精確引導(dǎo)下，精確定位、靶點(diǎn)消融具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、康復(fù)快的特征。

3.4 影響治療效果的因素 從理論上講，年齡越大，椎間盤退變?cè)街?，失水越多，臭氧發(fā)揮作用越小，筆者推測(cè)的原因可能與下列因素有關(guān)：①老年患者可能以椎間盤炎癥所致癥狀為主；②老年患者術(shù)后活動(dòng)少，自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)比青年低；③可能與心理期望值有關(guān)，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，術(shù)后恢復(fù)快，活動(dòng)能力無(wú)明顯損害，即使癥狀緩解的程度與青中年患者相似，但在老年人得到的滿足程度更大一些。治療效果與病史長(zhǎng)短及椎間盤突出程度有關(guān)系，病史越長(zhǎng)，椎間盤退變?cè)街?，與神經(jīng)根粘連機(jī)會(huì)越大。復(fù)雜性椎間盤突出患者除上述因素外，關(guān)鍵還有椎間小關(guān)節(jié)變性及增生的情況，椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄的程度有關(guān)。由此可見，年齡及突出類型對(duì)療效沒有明顯的影響，而病史長(zhǎng)短對(duì)療效有明顯的影響，椎間盤突出的程度本組未做研究。

3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) ①術(shù)后2～3 d睡硬板床，絕對(duì)臥床休息2 d，平臥時(shí)雙膝下墊一枕頭，使腰部充分休息，避免坐位，行走時(shí).宜配搭護(hù)腰帶；②4 d至2周腰背及腹肌鍛煉避免長(zhǎng)時(shí)間坐位，一次坐立時(shí)間在15 min之內(nèi)，可行使微腰部伸展運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁提取重物；③3～4周，腰背及腹肌鍛煉，可根據(jù)情況爬一定坡度，有條件可游泳鍛煉（3 次/周，15～30 min/次）；④1～3個(gè)月，絕大多數(shù)患者可恢復(fù)輕體力工作；⑤6個(gè)月后進(jìn)行循序漸進(jìn)的腰腹肌鍛煉，大部分患者可恢復(fù)體力勞動(dòng)，以后每年接受一次康復(fù)指導(dǎo)，以提高生活質(zhì)量。

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