李友清，崔亞萍，鞠志海，馬文娟，段 彬

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

羅庫(kù)溴銨(rocuronium，愛可松)是一新型、非去極化氨基留類肌松藥，具有起效快、中時(shí)效、恢復(fù)迅速、很少蓄積，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等特點(diǎn)[1]。羅庫(kù)溴銨的這些特點(diǎn)，在臨床麻醉中引起廣泛關(guān)注，并開始應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人。但國(guó)內(nèi)有關(guān)羅庫(kù)溴銨在冠脈搭橋術(shù)中應(yīng)用的臨床報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)比研究羅庫(kù)溴銨與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在冠脈搭橋術(shù)病人中的起效時(shí)間、作用時(shí)間及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，初步探討羅庫(kù)溴銨在冠脈搭橋術(shù)中的安全性及應(yīng)用特點(diǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)冠脈搭橋術(shù)中肌松藥的正確合理選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇冠心病擬行冠脈搭橋術(shù)病人20例，術(shù)前無(wú)神經(jīng)肌肉疾病史及肝腎功能障礙史。隨機(jī)分為羅庫(kù)溴銨組(Ⅰ組)10例：男7例，女3例。年齡(68.4±10.1)歲，體重(58.3±7.3)kg；順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組(Ⅱ組)10例；男6例，女4例。 年齡(67.8±10.6)歲，體重(56.9±8.2)kg。術(shù)前均未用對(duì)肌松藥有影響的藥物。

1.2 麻醉方法與肌松監(jiān)測(cè)

所有病人麻醉前30 min im嗎啡0.2 mg/kg和東莨菪堿0.3 mg。入室開放靜脈，局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管直接動(dòng)脈測(cè)壓。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率 (HR)及血氧飽和度 (SP02)、心電圖。用TOFGUARD加速度儀進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)。以四成串刺激(TOF)方式刺激尺神經(jīng)，獲取拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)的第一個(gè)肌顫搐(T1)和TOF比值的測(cè)定值。

麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼6 μg/kg?；颊呷胨鬁y(cè)T1和TOF比值作為基礎(chǔ)值。然后分別靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(Ⅰ組)和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg(Ⅱ組)，依托咪 酯 0.3 mg/kg。 待 T1＜5%后行氣管內(nèi)插管接麻醉機(jī)IPPV。記錄如下指標(biāo)：①作用起效時(shí)間：(即肌松藥注畢至T1降至0的時(shí)間)；②臨床時(shí)效(從注藥畢至T1恢復(fù)至25%的時(shí)間)；③恢復(fù)時(shí)間(從注藥畢至T1恢復(fù)至75%的時(shí)間)。

1.3 插管條件分級(jí)

根插氣管內(nèi)插管時(shí)患者的狀態(tài)按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)(優(yōu))：下頜松，聲門開放，插管順利，無(wú)嗆咳；2級(jí)(良)：下頜松，聲門輕度活動(dòng)，稍有嗆咳和肢動(dòng)；3級(jí)(差)：下頜較緊，聲門活動(dòng)明顯，插管困難，有明顯嗆咳及肢動(dòng)；4級(jí)(失敗)：無(wú)法進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄注藥前及注藥后 1、3、5 min 的 MAP、HR變化。

1.5 其他觀察指標(biāo)

記錄用藥后不良反應(yīng)：包括皮膚潮紅、皮疹及嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣等。

1.6 數(shù)據(jù)處理

組間計(jì)量資料來(lái)用析因t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松藥肌松效應(yīng)比較

注藥后肌松作用起效時(shí)間羅庫(kù)溴銨組明顯短于順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組(P＜0.05)，臨床作用時(shí)間及T175%恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組肌松藥的肌松效應(yīng) (mean±SD，n=10)

2.2 兩組插管狀態(tài)評(píng)級(jí)

羅庫(kù)溴銨組插管條件達(dá)優(yōu)者占80%，而順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組達(dá)優(yōu)者僅占50%(P＜0.05)，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組有1例插管條件差。

表2 兩組插管狀態(tài)比較

2.3 注藥前后兩組患者心血管參數(shù)比較

注射羅庫(kù)溴銨后1、3、5 min與注藥前比較，MAP、HR無(wú)明顯變化。注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨后1、3、5 min 與注藥前比較，MAP 明顯下降，P＜0.05，HR 明顯增快，P＜0.05。

表3 注藥前后兩組患者心血管參數(shù)比較(mean±SD，n=10)

2.4 不良反應(yīng)比較

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組有2例病人胸前區(qū)出現(xiàn)皮膚潮紅，皮疹，但5 min左右很快消失。兩組無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及支氣管痙攣。

3 討論

冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病.隨著心胸外科的發(fā)展，接受冠脈搭橋術(shù)的病人越來(lái)越多。這類病人圍麻醉手術(shù)期間任何導(dǎo)致心率增快或血壓下降的因素都可引起冠心病病人心肌耗O2量增加、心肌供血嚴(yán)重減少，容易發(fā)生心血管事件，對(duì)冠心病病人嚴(yán)重不利。冠心病病人心臟儲(chǔ)備功能差，代償能力差，在麻醉誘導(dǎo)及維持中血流動(dòng)力學(xué)容易波動(dòng)，因此選擇起效快，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小的肌松藥對(duì)圍麻醉手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定十分重要。理想的肌松藥應(yīng)具有起效迅速、作用時(shí)間短、循環(huán)穩(wěn)定、無(wú)蓄積、易拮抗等特點(diǎn)，且無(wú)組胺釋放作用[1-4]。本研究通過(guò)觀察羅庫(kù)溴銨和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在冠脈搭橋術(shù)病人全麻誘導(dǎo)中的起效時(shí)間、作用時(shí)間及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為冠脈搭橋術(shù)病人選擇一個(gè)安全、有效的理想肌松藥。

羅庫(kù)溴銨是一快速起效、中等作用時(shí)間的新型非去極化氨基留類肌松藥。大量研究表明其起效快與琥珀膽堿類似。用量0.6 mg/kg在1min內(nèi)幾乎所有病人均可達(dá)到優(yōu)良?xì)夤懿骞軛l件[1,2]，尤適用需快速氣管內(nèi)插管的病人，如冠脈搭橋術(shù)病人等。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨是一中效，具異喹啉嗡芐酯結(jié)構(gòu)的非去極化肌松藥。本研究結(jié)果顯示：羅庫(kù)溴銨起效明顯快于順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，且插管條件優(yōu)良者達(dá)100%。國(guó)外許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，羅庫(kù)溴銨對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)沒有顯著性改變。在人體，2～3倍ED95劑量的羅庫(kù)溴銨對(duì)心血管參數(shù)影響極小[4,5]。McCoy等[6]采用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，研究了20例 ASA 3～4級(jí)接受冠脈搭橋病人，在芬太尼麻醉下使用羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)組胺釋放，尤其適用于麻醉期間需要循環(huán)高度穩(wěn)定的冠心病病人。Nitschmann[7]等在冠脈搭橋術(shù)病人中觀察了羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg時(shí)心血管參數(shù)的變化，結(jié)果顯示對(duì)BP、HR及CO均無(wú)明顯影響。本研究結(jié)果顯示10例冠脈搭橋術(shù)病人給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化無(wú)顯著性差異。而順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組給藥后1、3、5 min MAP明顯低于給藥前，HR明顯高于給藥前，差異有顯著性(P＜0.05)。

組胺釋放在肌松藥的心血管效應(yīng)中起重要作用，有研究證實(shí)羅庫(kù)溴銨對(duì)人血漿組胺水平?jīng)]有明顯影響[4]。本研究因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題沒有測(cè)血漿組胺濃度，但觀察了組胺釋放的臨床表現(xiàn)。結(jié)果顯示：羅庫(kù)溴銨組無(wú)一例出現(xiàn)皮膚潮紅等改變，而順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組有2例出現(xiàn)胸前區(qū)大片皮膚潮紅、皮疹、5 min內(nèi)消失。兩組無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及支氣管痙攣。本研究結(jié)果表明，羅庫(kù)溴銨起效迅速，對(duì)冠脈搭橋術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯影響，是冠脈搭橋術(shù)病人可以首選的有效、安全的理想肌松藥。

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