趙振宇，葉玉勤，彭立輝，石 磊，滕曉華，劉 奇，文 浩，盧 明

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，解放軍163醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長沙 410003）

自發(fā)性高血壓腦出血患者中腦干出血并破入第四腦室者病情危重，起病急，致死、致殘率高[1]。我院神經(jīng)外科于2008年1月～2010年12月共手術(shù)治療31例高血壓腦干出血破入第四腦室的患者，現(xiàn)對這些病例作回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男23例，女8例。年齡41～78歲.平均65.5歲。病程2 h～2 d。全組病例既往均有高血壓病史，經(jīng)正規(guī)治療、非正規(guī)治療及未進行治療，收縮壓者最高為190 mmHg，收縮壓最低為160 mmHg。其中1例合并有2型糖尿病病史，2例合并有冠心病，4例合并有腰椎退形性變，2例合并慢性阻塞性肺病病史。均為靜息狀態(tài)中突然起病，無明確的頭部外傷史。經(jīng)頭顱CT證實為高血壓腦干出血破入四腦室，并排除出血性疾病、外傷、腫瘤、腦血管畸形、腦動脈瘤、急性多發(fā)性腦出血等疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病時血壓均升高，最高血壓275/193 mmHg，最低血壓151/98 mmHg。主要癥狀：⑴顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、嘔吐31例；⑵腦干神經(jīng)功能障礙：其中GCS 3～5分 18例，6～8分 6例，9～12分 5例，13～15分2例。雙側(cè)瞳孔散大6例，單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔縮小2例，單側(cè)瞳孔縮小1例。去大腦強直14例，偏癱9例，椎體束征11例(單側(cè)6例，雙側(cè)5例)。⑶小腦癥狀：共濟失調(diào)12例。⑷生命體征異常：呼吸異常插管9例，心率異常12例，上消化道出血7例，發(fā)熱3例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有31名患者均行顱腦CT檢查，示腦干出血破入第四腦室，其中破入第三腦室有15例并伴不同程度梗阻性腦積水。根據(jù)多田公式計算血腫量為 5～15mL，平均約 8.5mL。

1.4 手術(shù)方式

17例患者行局麻下側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，其中單側(cè)穿刺5例，雙側(cè)穿刺12例。

14例患者在全麻下采用枕下后正中入路腦干血腫清除術(shù)。具體方法為行全麻后取側(cè)臥位，頭架固定，行腦室枕角穿刺后取枕下正中切口，開骨窗大小約4cm×3cm。開放枕骨大孔，咬開環(huán)椎后弓?！癥”形剪開硬膜，處理好枕竇、環(huán)竇。顯微鏡下銳性分離小腦扁桃體與延髓間以及蚓垂與扁桃體間的蛛網(wǎng)膜小梁，小號腦壓板輕柔將小腦后下動脈及分支連同小腦扁桃體一起向外上牽拉，打開小腦延髓裂顯露血腫。清除血腫嚴(yán)格在血腫腔操作，打通導(dǎo)水管出口。清除血腫后，生理鹽水反復(fù)沖洗無活動性出血，人工硬腦膜修補硬膜，去除骨瓣，接引流管。

2 結(jié)果

17例患者行局麻下側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)5例死亡，死亡率29.41%。14例患者在全麻下采用枕下后正中入路腦干血腫清除術(shù)，10人死亡，死亡率為71.42%。其中術(shù)后1周死亡12例，為腦干功能衰竭8例，多器官功能衰竭4例。術(shù)后并發(fā)呼吸道感染4例，消化道出血12例。對所有病例按GOS標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)后半年內(nèi)進行預(yù)后判定，其中1級(死亡)15例，3級(重殘)3例，4級(中殘)7例，5級(恢復(fù)良好)6例。

表1 高血壓腦干出血破入第四腦室患者兩種手術(shù)方式治療的死亡率

3 討論

腦干出血約占腦出血的10%[2]，因血腫部位壓迫腦干上行激活系統(tǒng)、下行傳導(dǎo)系統(tǒng)及腦干神經(jīng)核團，患者病情很重，病死率高達70%～80%[3]。31例腦干出血患者手術(shù)治療后死亡15例，死亡率48.39%。同期收治4例高血壓腦干出血破入腦室患者，家屬拒絕手術(shù)，行保守治療后均死亡，死亡率100%。兩者死亡率存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），與國內(nèi)外其他研究結(jié)果相似，早期手術(shù)清除血腫，可以提高患者生存率[4]。

手術(shù)目的主要為防止或解除腦疝的形成；解除血腫對腦干的壓迫，降低顱內(nèi)壓力；腦干出血常破入或壓迫四腦室，手術(shù)可解除急性梗阻性腦積水；止血，防止再出血和腦干出血后梗塞；減少血腫分解物對腦組織的繼發(fā)性損傷。

手術(shù)方式分為局麻下側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和全麻下枕下后正中入路腦干血腫清除術(shù)，死亡率分別為29.41%和71.42%。回顧病例發(fā)現(xiàn)行穿刺外引流術(shù)的患者多為GCS評分高，血腫量小，發(fā)病時間短的患者，而行開顱腦干血腫清除術(shù)的患者多為GCS評分低，血腫量大，發(fā)病時間長的患者。這些因素都影響高血壓腦干血腫患者預(yù)后[5]，手術(shù)方式的選擇存在樣本選擇偏差，去除偏差后兩種手術(shù)對患者預(yù)后影響無統(tǒng)計學(xué)差異。

作者體會開顱血腫清除手術(shù)指征應(yīng)為：(1)血腫量大，占位效應(yīng)明顯；(2)患者昏迷、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重或進行性加重；(3)保守治療效果不佳，生命體征受影響。開顱血腫清除手術(shù)要點：(1)麻醉后開顱前行側(cè)腦室額角或枕角外引流術(shù)，及時降低顱壓。開放枕大孔，咬開環(huán)椎后弓給予充分減壓。(2)經(jīng)小腦延髓裂入路，使用腦壓板牽開小腦蚓部及小腦腳，避開功能區(qū)損傷，減少組織牽拉引起的挫傷，避免過多切除小腦蚓部或損傷小腦球狀核、齒狀核引起的術(shù)后緘默癥。但經(jīng)此裂隙應(yīng)特別注意對小腦后下動脈形成的袢及延髓背外側(cè)的細小分支的保護，避免腦干缺血損傷。(3)使用小號吸引器緩慢吸除血腫，吸力不能過大，以免誤傷腦干，手法要輕柔，避免牽拉對腦干功能造成損傷。(4)腦干的活動性出血，以壓迫止血為主，盡量不使用電凝。如需要雙極電凝應(yīng)在顯微鏡下使用小功率快速、精確電凝，同時沖水降溫，減少熱效應(yīng)損傷腦干。(5)術(shù)中清除血腫后要打通導(dǎo)水管下口、側(cè)孔、正中孔，注意這些部位有無血凝塊、明膠海綿等堵塞。保持腦脊液通暢對于挽救患者生命，減少腦積水等并發(fā)癥十分重要。(6)清除血腫后，如無活動性出血，無須徹底清除附壁小血凝塊。手術(shù)不要超出血腫周圍水腫帶，避免損傷舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核等和延髓閂部，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的吞咽困難、消化道出血和難以恢復(fù)的呼吸功能障礙。(7)盡可能保護引流靜脈，以免術(shù)后腦干水腫加重神經(jīng)功能損傷。(8)術(shù)中有條件可運用神經(jīng)電生理監(jiān)測，通過誘發(fā)電位的變化對腦干功能活動提供準(zhǔn)確敏感的電生理指標(biāo)，客觀反映腦干的功能活動情況，避免腦干損傷。(9)可用人工硬膜減張縫合硬腦膜。

隨著神經(jīng)外科技術(shù)的成熟，對于高血壓腦干出血并破入腦室的患者，建議根據(jù)出血量、病情及時選擇手術(shù)方式進行治療，有利于提高患者生存率，改善預(yù)后。

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