江曉峰 ，胡雪艷 ，熊國星 ，戴紅

康復治療是腦卒中治療中不可缺少的重要環(huán)節(jié)之一。腦卒中患者不僅需要專業(yè)醫(yī)師的精心治療及指導，更需要系統(tǒng)、有序、連續(xù)和持久的康復過程。因此，對于眾多腦卒中患者來說，只有回到社區(qū)堅持訓練，才能保持其康復的效果，否則早期恢復的功能可能會再次喪失[1]。然而，目前在我國社區(qū)康復還存在許多問題，技術(shù)和人才缺乏成為制約社區(qū)康復發(fā)展的兩大瓶頸。腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)在操作層面上簡單易學、易教易會，是一種適合社區(qū)康復的有效技術(shù)。本研究通過應用腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)對社區(qū)腦卒中患者進行康復訓練，探討其對腦卒中患者社會功能活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2009年10月在長青園社區(qū)衛(wèi)生服務站、景泰社區(qū)衛(wèi)生服務站、西革新里社區(qū)衛(wèi)生服務站及馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務站的腦卒中患者中，按照入選標準、排除標準及自愿參加的原則共選擇腦卒中患者38例，其中男性27例，女性11例；年齡37～72歲，平均(57.23±6.54)歲；腦出血13例，腦梗死25例；發(fā)病時間 3～38個月，平均(14.76±3.37)個月。診斷符合全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

入選標準:①生命體征穩(wěn)定，無嚴重心、肝、腎等臟器病變，無感覺性失語、嚴重精神障礙或認知功能障礙；②患者或家屬簽署知情同意書，并承諾保證堅持治療3個月以上。

排除標準:①非本地常住人口，和/或無法隨訪；②有嚴重認知功能或精神障礙、癡呆、有聾啞病史；③肝腎功能不全、充血性心力衰竭、藥物不能控制的惡性高血壓、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭；④不能堅持3個月治療。

脫落判斷標準:①不能堅持3個月訓練；②集體訓練缺勤總次數(shù)超過12次，或連續(xù)超過6次。

1.2 研究方法 將編制好的腦卒中社區(qū)康復簡易技術(shù)培訓手冊、訓練光盤、康復訓練日歷及腦卒中康復知識普及手冊發(fā)放給入組患者及其家屬。要求入組患者及其家屬按時在社區(qū)衛(wèi)生服務站參加集體訓練，每周2次，每次2 h；同時每周必須保證在家訓練同樣內(nèi)容3次，每次2 h。集體訓練包括兩部分內(nèi)容:康復訓練和康復知識學習。

1.3 訓練方法 社區(qū)康復適宜技術(shù)是以集體訓練結(jié)合家庭訓練為基本形式、以意向性節(jié)律為基本方法的康復訓練。內(nèi)容包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動、身體重心的轉(zhuǎn)移、軀干活動、手的抓握和放松、中線活動等。該訓練通過意向性節(jié)律(如述說“交叉我的雙手”或“舉起我的雙手”以后，緩慢口述節(jié)律:1、2、3、4、5)和視聽覺刺激(引導語/動作)綜合指導，教會患者完成各種動作的正確方法。包括臥位訓練、坐位訓練、坐位到站位訓練、站位訓練、日常生活活動訓練5大部分。

康復訓練包括集體訓練(每周2次)和家庭訓練(每周3次，每次不少于1.5 h，分多次完成)。

集體訓練:在引導員帶領(lǐng)下，患者根據(jù)個體情況，完成坐位訓練和日常生活活動訓練或者是坐位訓練/立位訓練/日常生活活動訓練。引導員需逐次教會患者，并不斷反復帶領(lǐng)患者練習直到患者熟練掌握。每次訓練結(jié)束時，引導員按要求帶領(lǐng)患者溫習所學過的動作，并教會患者如何將所學的動作融入日常生活中去，以及在日常生活中需要避免哪些可以強化痙攣模式的行為，所有內(nèi)容反復重復。

家庭訓練:患者每天需要按照規(guī)定在家屬的指導和保護下跟著訓練光盤完成每周集體訓練學習的全部訓練內(nèi)容。要用正確的方法完成臥位到坐位轉(zhuǎn)換，要用學過的方法盡可能自己穿衣、褲及鞋襪，正確的方法從坐位到站位轉(zhuǎn)換，休息時要用正確的坐姿等。家屬在患者整個治療過程中所起的作用非常關(guān)鍵。他們需要陪同患者學習康復知識、訓練方法以及在訓練時協(xié)助引導員保護、指導和糾正患者的錯誤姿勢。

1.4 評定方法 入組患者分別在康復治療前和治療3個月后，應用社會功能活動問卷(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ)評測社會活動能力。FAQ是評定患者在家庭和社會活動中的獨立功能能力的量表，其信度、效度已經(jīng)通過驗證，包括算賬能力、工作能力等10個項目。問卷由患者家屬對患者進行評定。該量表各項評分:0分代表正常(或能做，但從未做過)；1分代表困難，但可獨立完成(雖從未做過，家屬認為患者完成該任務困難，但尚可獨立完成)；2分代表需要幫助；3分代表完全依賴他人。該量表總分為30分，得分越高，社會活動能力越差。

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0 for Windows統(tǒng)計分析軟件進行分析。定量資料中，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布的，采用(±s)；數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布的，采用中位數(shù)、上下四分位數(shù)進行描述性分析?？祻椭委熐昂笊鐣δ芑顒痈鞣猪椀梅值谋容^采用配對秩和檢驗，各總分的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

38例患者均完成3個月康復訓練。

2.1 治療前后社會功能活動各項得分 與訓練前相比，社會功能10項指標中有1項有改善(P＜0.05)，有7項明顯改善(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后社會功能各條目得分情況[n(%)]

2.2 總分 康復治療后社會功能活動總分為(8.11±4.01)分，得分顯著低于治療前情況(P＜0.001)，表明社會功能活動能力高于治療前情況。見表2。

表2 康復治療前后社會功能總分變化

3 討論

3.1 腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)的特點

3.1.1 意向性節(jié)律 意向性節(jié)律是在提出目標動作后，邊口述節(jié)律，邊完成動作，可以引導患者遵循節(jié)律完成動作。一旦形成節(jié)律，可強化條件反射，促進動作的學習，而且有助于提高患者運動協(xié)調(diào)能力，更好地學習正確的運動模式。意向性節(jié)律是訓練方法的基礎(chǔ)成分，通過視、聽、言語和有節(jié)律的動作的結(jié)合，可以促使患者的大腦皮層對患側(cè)肢體隨意運動恢復的控制:即運動動機的形成——“決定”；運動程序的設(shè)計、編制、排序——“計劃”；“運動指令”的發(fā)出、傳導；啟動和“實施運動”等整個隨意動作的形成過程。Chan對節(jié)律性意向的作用與上述分析一致，并提出，有節(jié)奏的言語描述，既訓練患者的言語功能，還可以通過言語和聽覺的反饋加強皮層對運動的控制；有助于小組內(nèi)的行動一致，加強協(xié)調(diào)；排除干擾，使注意力集中，有利于創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境與氛圍，促進患者的參與程度，并取得效果[3]。本研究中，常有患者反映言語功能和抑郁情緒改善、社交能力增強，也印證了Chan的分析。

3.1.2 集體治療 集體治療是腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)的又一個特點，具有很多優(yōu)點。Pothuma認為，通過小組活動，患者可以分享信息，獲得希望，分擔困難，互相幫助，互相模仿和學習，學會新的行為，獲得歸屬感[4]；Cotton等認為，小組能提高患者主動性，對患者的學習與訓練起到刺激與激勵作用，促進運動技能的學習，增強社會交往活動與能力。這是傳統(tǒng)治療無法達到的[5]。在集體訓練的條件下，患者可通過互相了解、互相學習，提高情緒和士氣，產(chǎn)生訓練的興趣，磨煉堅持練習的意志；集體訓練還可以培養(yǎng)集體主義精神和良好人格，互相監(jiān)督，互相競爭，共同完成“終身性的康復治療”的任務。

3.1.3 循序漸進、融會貫通 先從簡單的動作開始訓練，或?qū)㈦y度較大的動作分解成幾個小的動作進行訓練，待小的動作熟練后再串聯(lián)起來進行訓練，使患者容易獲得成就感，從而增強信心。

3.1.4 強調(diào)訓練的連貫性、重復性和持續(xù)性 腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)要求患者除集體訓練外，其他任何時間都作為練習時間，強調(diào)在一天的生活活動中，要實踐一切需要訓練和已經(jīng)學習的內(nèi)容，以自然的形式進行。例如在吃飯時/洗菜做飯時/如廁、入浴時練習屈曲雙肘；要隨時按照要領(lǐng)堅持進行訓練。使生活的每一個時刻都成為患者學習及訓練的機會，并鼓勵患者將這種意識持續(xù)終生，以提高和鞏固康復效果。并在學會一些實用動作后，為患者提供練習的機會，調(diào)動他們應用該技術(shù)的積極性。

3.2 腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)對腦卒中患者社會功能活動的改善作用 過去世界衛(wèi)生組織(WHO)將腦卒中預后分為殘損、殘疾和殘障3期，而近年來WHO用活動受限和參與受限代替了殘疾和殘障。這些反映了殘疾人康復最理想的預后是增加在社會生活中生活和參與的能力。

本課題采用FAQ分別評測治療前及治療3個月后腦卒中患者的社會功能活動能力。經(jīng)過3個月的治療，患者FAQ評分顯著降低，提示腦卒中患者的社會功能活動能力顯著提高。其可能原因:①集體訓練模式，為患者提供互相學習、互相影響、互相交流、互相監(jiān)督及互相競爭的集體氛圍，對于提高患者的交流能力、改善心理狀況、融入社會生活有很好的促進作用；②腦卒中社區(qū)康復適宜技術(shù)強調(diào)整體觀念，將患者作為“全人”來對待，對他們的運動功能、語言、智力、情緒、性格、人際關(guān)系、意志、生活技能等結(jié)合起來進行訓練，使他們得到全面康復；③集體訓練和家庭訓練為腦卒中患者提供豐富的環(huán)境和對各種感官的刺激，可以改善腦的功能。當環(huán)境、社交和運動因素相結(jié)合時，人的行為改善最為明顯[6-7]。

總之，腦卒中康復適宜技術(shù)簡單易行、易學易會、成本低廉，可因地制宜的進行操作，可有效的提高患者的社會功能活動能力。

[1]沈永梅，王彤，劉起展.社區(qū)康復建設(shè)的設(shè)想[J].中國康復醫(yī)學雜志，2007，22(8):743-745.

[2]中華醫(yī)學會全國第四次腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管病診斷要素[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

[3]Chan E.Observation of the Different Uses of Rhythmical Intention at the Peto Institute[M].//Tatlow A.The Hong Kong Conductive Education Source Book.Hong Kong:Star View Design&Printing Co Ltd.，1993.

[4]Pothuma BW.Small Group in Therapy Settings:Process and Leadership[M].Boston:College-Hill Press，1989.

[5]Cotton E，Kinsman R.Conductive Education for Adult Hemiplegia[M].Edinburgh:Churchill Living-Stone，1983.

[6]Dahlqvist P，Ronnbaek A，Risedal A，et al.Effects of postischemic environment on transcription factor and serotonin receptor expression after permanent focal cortical ischemia in rats[J].Neuroscience，2003，119(3):643-652.

[7]Brittle N，Brown M，M ant J，et al.Short-term effects on mobility，activities of daily living and health-related quality of life of a conductive education programme for adults with multiple sclerosis，parkinson's disease and stroke[J].Clin Rehabil，2008，22:329-337.