王志強

事件回放

命危孕婦不聽勸，醫(yī)院強行剖宮救人。這一事件令病人簽字權(quán)與醫(yī)生處置權(quán)之爭再度浮出水面。事情發(fā)生在2010年12月3號的早晨，廣州一名29歲的孕婦臨產(chǎn)時出現(xiàn)胎盤早剝，因危及母子生命，必須進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而經(jīng)醫(yī)生、家人輪番勸說，她仍堅決拒絕簽字。最終，醫(yī)生征得其家人同意后，強行為其進行剖宮產(chǎn)。最終結(jié)果是新生兒不幸死亡,產(chǎn)婦因心臟衰竭接受搶救。根據(jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)院在進行手術(shù)前，必須得到患者的簽字同意。

知情同意權(quán)及其在我國的現(xiàn)狀分析

知情同意權(quán)是指在醫(yī)療過程中,患者有權(quán)知曉關(guān)于病情診斷、醫(yī)療方案、預期后果、可能風險等相關(guān)醫(yī)療信息,在充分理解的基礎(chǔ)上,真實自愿地作出同意、選擇、拒絕等意思表示。它包括知情權(quán)和同意權(quán)兩大方面內(nèi)容。從最初的醫(yī)療行為習慣,到成為一項醫(yī)療倫理規(guī)則,再到二戰(zhàn)后《紐倫堡法典》中知情同意權(quán)的萌芽,知情同意權(quán)在各國的司法判例實踐中得以不斷地發(fā)展,并為越來越多的國家承認和保護。

知情同意權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中患者享有的核心與基礎(chǔ)權(quán)利,對該權(quán)利的保護具有非常重要的意義?！肚謾?quán)責任法》第55條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情, 但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應道避免對患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時, 必須征得患者同意, 并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時, 應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字； 無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場, 或者遇到其他特殊情況時, 經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案, 在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條:醫(yī)療機構(gòu)應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時, 應當向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的, 應當將有關(guān)情況通知患者家屬?！恫v書寫基本規(guī)范》第10條中規(guī)定，對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等),應當由患者本人簽署同意書。這些法律法規(guī)明確地將醫(yī)療機構(gòu)的告知說明義務上升為法定義務。其主要原因在于，醫(yī)療機構(gòu)的告知并獲得患者或監(jiān)護人同意是使具有侵襲性的醫(yī)療行為合法化的前提；同時也是醫(yī)患信任關(guān)系健康存續(xù)的前提。

但是我國現(xiàn)行法律中患者的知情同意權(quán)與其他國家相比仍處在一個較低水平的階段，主要體現(xiàn)在：

第一，法律位階低、內(nèi)容不完善 。除《侵權(quán)責任法》與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是由全國人大常委會頒布的，目前相關(guān)法律，如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》都是由國務院制定的行政法規(guī),位階較低。而從內(nèi)容上看,規(guī)定也過于原則,不便于操作，需要不斷完善和補充。

第二，法律法規(guī)之間的規(guī)定缺乏銜接性?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》均屬于行政法規(guī),在處理醫(yī)療糾紛時,兩者與《侵權(quán)責任法》、《民法通則》存在不協(xié)調(diào)問題。如,《醫(yī)療事故處理條例》中僅就造成患者死亡、殘疾的精神損害賠償作了規(guī)定。而發(fā)生糾紛時,一般醫(yī)療損害的精神損害賠償主要是依據(jù)《侵權(quán)責任法》,這就造成賠償標準和賠償內(nèi)容的不一致。

第三，立法目的不明確。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定,手術(shù)或特殊治療須征得患者同意,家屬或關(guān)系人同意并簽字,否則醫(yī)院和醫(yī)生也無權(quán)進行強制治療。醫(yī)院沒有施行手術(shù)是遵守了法律的規(guī)定,卻有違背道義的嫌疑。因此才出現(xiàn)了肖志軍拒簽致其妻死亡等這樣的惡性事件。但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的首要目標是尊重和保護生命,而我國現(xiàn)在的法律過于強調(diào)責任而忽視了對生命的保護。立法的本意與保障醫(yī)療機構(gòu)的實踐相矛盾。

第四，救濟機制不完善。對于侵害患者知情同意權(quán)的法律責任沒有專門的法律規(guī)定,僅能根據(jù)最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》和《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等關(guān)于人身損害和精神損害的散在條款對受害人的損害給予民事賠償。而《侵權(quán)責任法》中對于侵犯患者權(quán)益的行為僅規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當承擔責任，難以具體實施。

第五，家屬同意權(quán)易被濫用。目前我國患者的知情同意權(quán)還不能做到完全的個人自決,我們更多的是要尊重患者家屬的意見。在很大程度上，家屬的利益與患者的利益是密切相關(guān)的，但家屬同意權(quán)和患者同意權(quán)在法理上是有嚴格區(qū)別的，表現(xiàn)在家屬同意權(quán)是一種從屬權(quán)利。如果將家屬的從屬權(quán)利等同于患者的主權(quán)利，無疑是對患者知情同意權(quán)的極大地不公平。而且在現(xiàn)實生活中家屬與患者之間可能存在著利益沖突或道德風險，此時家屬極易濫用同意權(quán)而給患者帶來風險。

綜上，知情同意權(quán)是保障患者人格受尊重，行使自主決定權(quán)的重要方式，本質(zhì)上屬于人格權(quán)的范疇。既然作為一種一般人格權(quán)，那么知情同意權(quán)就應當與患者人身緊緊相連。如果她本人完全是清醒的情況下，應由他自己處置；只有在她本人不能處置的時候，醫(yī)療機構(gòu)或其家屬才可以去行使處置權(quán)或代替行使決定權(quán)。不然，即使醫(yī)院救了人，也應屬于違法。

完善我國患者的知情同意權(quán)之建議

第一，加強立法、完善相關(guān)法律法規(guī)。為防止類似“肖志軍拒絕簽字致妻死亡案”的再次發(fā)生或因強制剖宮而涉嫌違法或者說當治病救人也面臨風險時，無論如何都是法治的一種尷尬。所以從根本上解決這種問題的途徑就是完善患者知情同意權(quán)相關(guān)法律法規(guī)的制定，讓法治為治病救人保駕護航。例如，建議由人大制定統(tǒng)一的《醫(yī)療糾紛處理法》以規(guī)范現(xiàn)行法規(guī)中眾多的相沖突的規(guī)定。明確立法目的，使保障生命成為法律價值的終極追求目標。細化立法內(nèi)容，明確其民事法律關(guān)系的性質(zhì)、醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務、醫(yī)療過失、醫(yī)療人身損害賠償?shù)囊蚬P(guān)系、歸責原則、舉證責任、賠償標準以及訴訟時效等內(nèi)容。

第二，建立科學的救濟機制。應嚴格規(guī)定侵害患者知情同意權(quán)的法律責任及其懲罰措施。借鑒其他國家的做法,患者在醫(yī)師未履行或者未能適當履行說明義務時,有權(quán)請求其履行。醫(yī)師仍然拒絕履行說明義務時,患者可以向醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生行政主管部門提出申訴或者直接向司法機關(guān)提起訴訟。

第三，建立醫(yī)療監(jiān)管機制、加強監(jiān)督管理。良好的監(jiān)督機制是保障制度運行的關(guān)鍵。因此需要建立行業(yè)自律組織,加強對醫(yī)生的監(jiān)管，以此來提高醫(yī)生的醫(yī)德素質(zhì)。必須建立完善的監(jiān)管機制,加強監(jiān)督管理,使醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務過程中處于有效的監(jiān)督之下。

（作者供職于北京航空航天大學法學院）