文/中國康復(fù)研究中心主任醫(yī)師 于棉榮

糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中和外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明血脂異常對糖尿病患者發(fā)生大血管并發(fā)癥特別是冠心病有顯著作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%～80%的2型糖尿病死于冠心病，單純糖尿病患者在10年內(nèi)發(fā)生心肌梗死或冠脈死亡的危險(xiǎn)性與陳舊性心肌梗死相當(dāng)，導(dǎo)致糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)性增高的原因是多方面的，且糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死其預(yù)后較非糖尿病者差。因此，在美國膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次指南中，明確將糖尿病視為冠心病等同危險(xiǎn)病癥，并主張對糖尿病患者進(jìn)行積極的調(diào)脂治療。調(diào)脂治療是降低2型糖尿病冠心病事件極為關(guān)鍵的措施。

糖尿病可通過多種復(fù)雜的機(jī)制促使動(dòng)脈粥樣硬化形成，當(dāng)與其他冠心病易患因素（例如高血壓）同時(shí)存在時(shí)，其動(dòng)脈粥樣硬化過程加速?；继悄虿r(shí)，血糖增高使動(dòng)脈結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)產(chǎn)生不可逆性糖化和氧化，內(nèi)皮調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)張力異常、纖維蛋白和血小板聚集增高、纖維活性減低以及胰島素抵抗等在動(dòng)脈粥樣硬化形成中具有重要作用。糖尿病代謝異常導(dǎo)致脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)、組成和代謝的明顯改變。因此這些患者存在血脂和脂蛋白異常。Framingham研究顯示，糖尿病患者極低密度脂蛋白、甘油三酯增高和高密度脂蛋白減低發(fā)生率是非糖尿病患者德2～3倍。

糖尿病患者常出現(xiàn)的脂質(zhì)三聯(lián)癥：即高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白-膽固醇血癥和小而密的低密度脂蛋白增多，是很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂譜。所以對于糖尿病血脂異常要綜合治療，以防止心血管事件導(dǎo)致糖尿病患者的死亡。

糖尿病血脂異常的治療可分為非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療-強(qiáng)化生活方式的干預(yù)

1.戒煙。

2.加強(qiáng)鍛煉：每天進(jìn)行30分鐘的中度有氧運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到年齡相關(guān)最大心率的60%～70%），每周檢查至少5天。

3.綠色飲食：食用高單不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸及低碳水化合物的食物。避免食用富含精制糖和果糖的食物。多食用含大量纖維的復(fù)合碳水化合物及全麥?zhǔn)称贰?/p>

4.減輕體重：肥胖或超重糖尿病患者應(yīng)采取卡路里限制飲食方案，以達(dá)到理想體重或至少減掉10%的體重。

5.限酒：男性每天飲酒不超過30克，女性不超過20克。高甘油三酯時(shí)，應(yīng)避免酒精攝入。

6.糖尿病血脂異常的飲食指導(dǎo)：①限制總熱量以達(dá)到理想的體重；②脂肪攝入量＜總熱量的30%，其中飽和脂肪酸攝入量＜總熱量的10%；③膽固醇攝入＜300mg/天；④蛋白質(zhì)攝入量每天0.8g/kg；⑤50%～60%的熱量從碳水化合物攝?。ㄗ詈檬菑?fù)合物、非精制的或高纖維素）；⑥嚴(yán)格控制飲酒。

各類藥物的作用機(jī)制及副作用

藥物治療

糖尿病患者無其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素時(shí)，可在6個(gè)月內(nèi)密切注意各項(xiàng)指標(biāo)的變化。如果LDL或甘油三酯水平仍在高范圍（LDL≥4.16mm0L/L,甘油三酯≥4.4 mm0L/L），應(yīng)考慮給予藥物治療，以LDL或甘油三酯水平仍在高范圍（LDL≤3.38mm0L/L,甘油三酯≤2.2 mm0L/L）。對于有其他危險(xiǎn)因素的糖尿病患者（高血壓、吸煙、早年發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化家族史、HDL＜0.91mm0l/L）即使LDL和甘油三酯在臨界水平、仍應(yīng)考慮給予降脂藥物治療。最后主張對伴有大血管病變的糖尿病患者均應(yīng)接受藥物治療，其治療目標(biāo)是使LDL≤2.6mm0l/L，甘油三酯≤1.65mm0L/L。由于2型糖尿病引起冠心病的危險(xiǎn)性增高，應(yīng)對所有2型糖尿病患者積極治療，使LDL膽固醇降脂＜2.6mm0L/L（與以有冠心病患者相同）。

目前，國內(nèi)外臨床常用的調(diào)脂藥物主要有5類：他汀類；貝特類；煙酸類；膽酸鰲合劑；膽固醇吸收抑制劑。

血脂異常治療最主要的目的是為了減少心血管事件，而心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。只有當(dāng)糖尿病患者血脂治療達(dá)標(biāo)，才能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

（編輯/羅春燕）