韓若凌，徐慶，張鳳娟，孟潔，葉衛(wèi)華

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 超聲科，河北石家莊 050011

0 前言

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病、多發(fā)病，判斷其良惡性程度對(duì)患者的治療起決定性作用。目前，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，高分辨率超聲及高頻探頭的應(yīng)用，我們可檢測(cè)到1～2mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病發(fā)病率增加到40%～50%[1]。由于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上均有其特征，故超聲在甲狀腺癌的檢測(cè)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但眾多影像學(xué)方法（包括常規(guī)超聲在內(nèi)）均不能提供結(jié)節(jié)的硬度信息。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）是一種全新的成像技術(shù)，可以提供組織的彈性信息。自2005年Lyshchik等[2]首先報(bào)道甲狀腺UE以來，UE已經(jīng)逐步應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷。本研究旨在探討常規(guī)超聲與UE結(jié)合在甲狀腺癌診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

選取2009年12月至2011年2月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院住院手術(shù)的甲狀腺腫物患者128例，其中，男29例，女99例，年齡16～80歲，平均年齡（50.9±12.8）歲。共檢出168個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑在0.4～4.6cm。所有病例行常規(guī)超聲和超聲彈性成像檢查，患者病歷資料齊全，并均有病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

儀器采用ACUSON S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為14L5，頻率5～14MHz，配備有實(shí)時(shí)彩色超聲彈性成像技術(shù)。常規(guī)超聲觀察病灶的數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化類型、周邊有無聲暈、有無后方回聲衰減、病灶內(nèi)部及周邊血流及分布情況、阻力指數(shù)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。然后切換到“UE”模式，操作時(shí)感興趣區(qū)應(yīng)包括病灶及其周圍正常組織。以質(zhì)量指數(shù)（QF）>50作為標(biāo)準(zhǔn)，圖像質(zhì)量可信。所有病例都經(jīng)縱橫位檢查，圖像存入超聲儀器待分析。

1.3 超聲診斷指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)超聲診斷指標(biāo)

常規(guī)超聲圖像評(píng)價(jià)采用邊界不規(guī)則、形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化四項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，以≥2項(xiàng)作為診斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 UE診斷指標(biāo)

UE以0～Ⅳ級(jí)分法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，0～Ⅱ級(jí)為良性，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為惡性。

1.3.3 聯(lián)合診斷指標(biāo)

以二維超聲顯示的可疑惡性病灶并以彈性成像顯示彈性分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的病灶，作為惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用-x+s表示，率的比較采用2檢驗(yàn)，α設(shè)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算超聲圖像診斷甲狀腺惡性病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

表1 128例患者的168個(gè)結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲圖像特征

在此次研究中，僅以邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化4項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素作為診斷指標(biāo)，以≥2項(xiàng)作為常規(guī)超聲診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷結(jié)節(jié)良惡性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為90.0%、84.6%、86.9%。

表2 超聲診斷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（個(gè)）

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

168個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)98個(gè)，其中，增生結(jié)節(jié)63個(gè)，腺瘤23個(gè)，其他結(jié)節(jié)12個(gè)；惡性結(jié)節(jié)70個(gè)，其中乳頭狀腺癌49個(gè)，灶性乳頭狀癌13個(gè)，濾泡狀腺癌7個(gè)，髓樣癌1個(gè)。

2.2 常規(guī)超聲結(jié)果

168個(gè)病灶常規(guī)超聲圖像特征及統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1。結(jié)果顯示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、有無微鈣化、有無聲暈、后方回聲衰減及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在血供及阻力指數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.3 常規(guī)超聲聯(lián)合UE結(jié)果

常規(guī)超聲聯(lián)合UE診斷結(jié)節(jié)良惡性的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為94.3%、93.9%、94.0%。

表3 常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（個(gè)）

常規(guī)超聲與UE之間準(zhǔn)確性比較2=4.974，P=0.026，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺位置表淺，甲狀腺結(jié)節(jié)易較早發(fā)現(xiàn)，但是只依靠觸診難以判斷結(jié)節(jié)的大小及性質(zhì)。高頻彩超的應(yīng)用使甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率增加。眾多學(xué)者研究顯示甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)有其特征性聲像圖。良性結(jié)節(jié)大都形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，回聲多樣，可呈稍低回聲、等回聲、高回聲、囊實(shí)性、多無鈣化或有粗大鈣化、蛋殼樣鈣化、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。惡性結(jié)節(jié)多形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，常呈低回聲，后方回聲衰減，內(nèi)可見彌散分布的微小鈣化，部分可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。李勤英等[3]研究表明，微鈣化也是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見表現(xiàn)。本研究中，常規(guī)超聲診斷結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為90%、84.6%、86.9%，同以往研究相似。

盡管常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷準(zhǔn)確率很高，但因常規(guī)超聲只能提供結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、回聲、有無鈣化、血供等信息，而不能提供結(jié)節(jié)的彈性（硬度）信息，且良惡性結(jié)節(jié)聲像圖常存在交叉現(xiàn)象，因而常規(guī)超聲檢查仍有一定誤診率。UE可顯示被測(cè)組織硬度信息[4]，而組織的硬度與其內(nèi)部的病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。甲狀腺良性腫塊主要為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺濾泡性腺瘤，其內(nèi)含有濾泡、富有膠質(zhì)，質(zhì)地較軟。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最常見的是乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌在鏡下呈乳頭狀生長，間質(zhì)有較多纖維和血管，多伴砂礫體、微鈣化。分化好的濾泡狀腺癌質(zhì)地較柔軟，與正常甲狀腺硬度相似，分化差則質(zhì)地較硬。

甲狀腺超聲彈性成像評(píng)級(jí)分為5級(jí)即0～Ⅳ級(jí)，以0～Ⅱ級(jí)為判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究中，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊硬度增加，病灶的紅色區(qū)域會(huì)越來越多。0級(jí)為囊性結(jié)節(jié)的特有征象，彈性成像典型的表現(xiàn)為紅-綠-紫分層，即B-G-R現(xiàn)象[6]。良性結(jié)節(jié)中超聲彈性評(píng)級(jí)多為0～Ⅱ級(jí)，惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像評(píng)級(jí)多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，說明良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，與病理相符。本研究70個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，2個(gè)直徑>3cm的UE病例誤診為良性，這與富麗娜等[7]的研究一致。因此，UE對(duì)于<3cm的惡性病變檢出率較高。取樣時(shí)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）[8]應(yīng)包括病灶和周圍相對(duì)正常的組織，ROI應(yīng)調(diào)至病灶大小的2倍以上。本研究中尚有4個(gè)結(jié)節(jié)直徑≤1cm的甲狀腺癌病例誤診為良性，可能因?yàn)榘┰钶^小，不足以引起組織彈性的變化，彈性分級(jí)偏低。故本研究將常規(guī)超聲與UE技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，克服了以上所述兩種方法單獨(dú)應(yīng)用的弱點(diǎn)，使甲狀腺癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性有所提高，聯(lián)合診斷與常規(guī)超聲準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合UE技術(shù)綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，明顯提高了超聲對(duì)甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確性。

[1]Terry S,Desser,Aya Kamaya.Ultrasound of Thyroid Nodules[J].Neuroimag Clin N Am,2008,18(3):463-478.

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