孔雯 陳誠(chéng) 許衛(wèi)國(guó) 丁曉艷

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)2009年世界衛(wèi)生組織結(jié)核病檢測(cè)報(bào)告估算，全國(guó)結(jié)核病發(fā)病率為98／10萬(wàn)，結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)達(dá)到130萬(wàn)［1]?；颊叩脑缙诎l(fā)現(xiàn)是控制肺結(jié)核的重要措施。筆者通過(guò)對(duì)83例肺結(jié)核患者延誤診斷的原因進(jìn)行分析，以期通過(guò)有效的手段，促進(jìn)患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，降低結(jié)核病疫情。

資料和方法

一、病歷資料

本組為2006年2月至2009年2月在河南省傳染病院結(jié)核科就診而延誤診斷的肺結(jié)核患者，共計(jì)83例。其中男45例，女38例；年齡16～87歲，中位年齡是46歲。

二、臨床表現(xiàn)

主要癥狀為咳嗽、咯痰，有61例，占73.49%；咯血及痰血6例，占7.23%；發(fā)熱21例，占25.30%，其中低熱12例；胸痛13例，占15.66%；乏力41例，占49.40%；盜汗13例，占15.66%；消瘦19例，占22.89%。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［2]。

2.診斷延遲判斷標(biāo)準(zhǔn)［3]：（1）就診延遲：患者自始發(fā)癥狀之日至第一次就診的間隔時(shí)間≥2周，判斷為就診延遲。（2）確診延遲：患者自初次就診之日至確診時(shí)的間隔≥2周，判斷為確診延遲。

四、方法

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)延誤診斷的肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷進(jìn)行列表調(diào)查。對(duì)本組83例患者的年齡、輔助檢查情況、延誤診斷醫(yī)院分類進(jìn)行分析討論，兩組均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、基本情況

本組患者83例，就診延遲35例，占42.17%；確診延遲48例，占57.83%。年齡16～歲8例，占9.64%；21～歲15例，占18.07%；31～歲11例，占13.25%；41～歲13例，占15.66%；51～歲13例，占15.66%；＞60歲23例，占27.71%。確診延遲患者中誤診為上呼吸道感染11例，支氣管哮喘3例，肺炎9例，慢性阻塞性肺疾病9例，肺癌1例，4例誤診為陳舊性肺結(jié)核，其他系統(tǒng)疾病11例。基礎(chǔ)疾?。夯继悄虿≌?2例，占26.51%；患冠心病者5例，占6.02%；患支氣管哮喘者4例，占4.82%；患慢性阻塞性肺疾病者12例，占14.46%；患肺癌者2例，占2.41%。

二、35例就診延遲時(shí)間

患者自出現(xiàn)癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診間隔時(shí)間：2～4周13例，占37.14%；1～個(gè)月9例，占25.71%；3～個(gè)月6例，占17.14%；6～個(gè)月5例，占14.29%；＞12個(gè)月2例，占5.71%，35例就診延遲患者＞60歲11例。

三、48例確診延遲時(shí)間

患者自初次就診至確診為肺結(jié)核間隔時(shí)間：2～4周23例，占47.92%；1～個(gè)月11例，占22.92%；3～個(gè)月9例，占18.75%；6～12個(gè)月5例，占10.42%，48例確診延遲患者＞60歲12例。

四、不同年齡患者延誤診斷時(shí)間情況分析結(jié)果

對(duì)不同年齡組患者延誤診斷時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中≤60歲患者60例，平均誤診時(shí)間2.43個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)差為0.39；＞60歲23例，平均誤診時(shí)間4.13個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)差為0.78，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.13，P＝0.036）。

五、就診延誤和確診延誤時(shí)間情況分析結(jié)果

對(duì)兩種延遲方式的患者延誤診斷時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中就診延遲35例，平均誤診時(shí)間3.59個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)差為0.74；確診延遲48例，平均誤診時(shí)間2.40個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)差為0.31，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.63，P＝0.145）。

六、確診延遲醫(yī)院情況及輔助檢查

不同級(jí)別的醫(yī)院延誤診斷率有差別。48例確診延遲患者初次就診于非結(jié)核?？漆t(yī)院41例，占85.42%。就診于私人診所及社區(qū)醫(yī)院17例，占35.42%；就診于縣區(qū)級(jí)醫(yī)院10例，占20.83%；地市級(jí)醫(yī)院9例，占18.75%；省級(jí)醫(yī)院的5例，占10.42%；首次就診于結(jié)核病?？漆t(yī)院的患者7例，占14.58%。48例確診延遲患者在診斷肺結(jié)核前未行胸部X線檢查者23例，占47.92%，；未行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）檢查者29例，占60.42%；未行痰涂片找抗酸桿菌檢查者33例，占68.75%。在進(jìn)行相關(guān)檢查的患者中，胸部X線檢查未診斷肺結(jié)核者7例，占14.58%；PPD陰性11例，占22.92%；痰涂片找抗酸桿菌陰性12例，占25.00%。詳見(jiàn)表1。

表1 48例確診延遲患者輔助檢查

討 論

一、老年患者延誤診斷率較高

分析原因可能是由于老年人隨著年齡增加，機(jī)體老化，免疫功能下降，各種疾病明顯增多，病情復(fù)雜。部分患者存在一種或多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌及心血管疾病等。由于患者只關(guān)注于原發(fā)疾病的治療，忽視了結(jié)核病的就診，導(dǎo)致就診延誤。另外老年患者表達(dá)不清晰，主訴含糊不清，癥狀缺乏特異性，PPD反應(yīng)多為陰性，X線胸片表現(xiàn)常不典型，造成診斷上的困難，增加了延誤診斷率。還有部分老年患者受家庭經(jīng)濟(jì)條件所限不能及時(shí)就診，即使就診后因經(jīng)濟(jì)原因不愿配合醫(yī)生做相關(guān)檢查，造成診斷延遲。

二、確診延遲是延誤診斷的重要因素

本組患者中綜合醫(yī)院的確診延遲人數(shù)明顯高于結(jié)核病?？漆t(yī)院；同時(shí)綜合醫(yī)院的級(jí)別越低，延誤診斷率越高。原因可能是綜合醫(yī)院的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)相對(duì)薄弱，對(duì)結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)不夠重視。綜合醫(yī)院對(duì)于有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者往往僅行胸部X線檢查，忽視痰涂片找抗酸桿菌檢查及其他相關(guān)檢查?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，思路相對(duì)狹隘，醫(yī)療條件有限，常根據(jù)患者的臨床癥狀經(jīng)驗(yàn)性診斷疾病，忽視胸部X線等輔助檢查，容易診斷為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，如上呼吸道感染、肺炎等。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)綜合醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)于肺結(jié)核可疑癥狀者［4]常規(guī)行胸部X線檢查，痰涂片找抗酸桿菌、PPD試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核抗體等實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。綜合醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者的重要來(lái)源，要提高這部分患者的定診和規(guī)范化管理，還需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對(duì)患者做好宣傳教育，及時(shí)轉(zhuǎn)診［5]，對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者積極轉(zhuǎn)往結(jié)核病?？漆t(yī)院作進(jìn)一步診治，最大限度的減少肺結(jié)核患者的延誤診斷。

三、結(jié)核病科普知識(shí)宣傳不到位、基本常識(shí)缺乏是患者就診延遲的主要原因

由于防癆知識(shí)普及和宣傳不夠，患者對(duì)肺結(jié)核缺乏認(rèn)識(shí)造成延誤診斷的患者較多，多名患者出現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽、咯痰癥狀時(shí)，考慮呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，就診于綜合醫(yī)院，甚至私人診所或社區(qū)醫(yī)院，而首次就診于結(jié)核?？漆t(yī)院的僅占14.58%。開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳可提高可疑肺結(jié)核患者就診的自覺(jué)性，降低結(jié)核患者的就診延誤［6]。防癆宣傳是結(jié)核病控制工作的重要組成部分，要對(duì)不同人群對(duì)象進(jìn)行防治結(jié)核病知識(shí)和行為的宣傳和教育，通過(guò)各種方式對(duì)不同人群普及結(jié)核病防治知識(shí)和政府有關(guān)法規(guī)，以提高群體自我防護(hù)意識(shí)［7]。

［1] 徐衛(wèi)衛(wèi)，成詩(shī)明，黃飛.2005—2008年勝利油田肺結(jié)核疫情報(bào)告特征分析.中國(guó)防癆雜志，2010，32（6）：327－330.

［2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70－74.

［3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部結(jié)核病控制項(xiàng)目辦公室.世界銀行貸款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目工作手冊(cè).2版.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，1995：22－23.

［4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2008版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：20.

［5] 趙曉，欒明明，李潔.城市綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)中的作用.中國(guó)防癆雜志，2002，24（4）：205－206.

［6] 靳鴻建，何世德，劉元森，等.從菌陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲比例變化看防癆宣教效果.中國(guó)防癆雜志，2003，25（6）：407－408.

［7] 李偉，王立，高文慧，等.北京市朝陽(yáng)區(qū)外來(lái)人口結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況調(diào)查分析.中國(guó)防癆雜志，2010，32（2）：85－87.