張靜 任基浩 楊華林 譚紅專 殷團(tuán)芳 何慶南 易著文 劉偉

隨著全球結(jié)核病疫情的發(fā)展，兒童結(jié)核病發(fā)病率也在增加，雖然缺乏具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但從全國(guó)各兒童醫(yī)院和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)獲悉，近年兒童結(jié)核病有逐漸增多的趨勢(shì)［1]。兒童結(jié)核由于發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、診斷困難，具有不同的流行病學(xué)特征。現(xiàn)將2008年9月至2009年8月收集的湖南兒童新發(fā)結(jié)核患者總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

湖南省結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)登記的2008年9月至2009年8月發(fā)病的0～14歲兒童結(jié)核病患者（包括肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎）共計(jì)231例，將其中189例資料完整者作為觀察對(duì)象，所有患兒根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）、臨床影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)。189例患兒中男性100例（52.9%），女性89例（47.1%）。0～歲患兒29例（15.3%），7～14歲患兒160例（84.7%），平均年齡（10.67±3.64）歲。

二、方法

對(duì)所有觀察對(duì)象家庭入戶調(diào)查，填寫自制問卷表格，內(nèi)容包括：（1）患兒過去的健康狀況、發(fā)病癥狀和體征、卡介苗（BCG）接種史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、家庭主要成員和家庭密切接觸者；（2）收集密切接觸者的基本情況（社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、生活衛(wèi)生習(xí)慣等）、過去的健康狀況、肺結(jié)核病史、肺結(jié)核可疑癥狀、與患兒接觸時(shí)間、密切程度、生活方式等；（3）請(qǐng)患兒家庭密切接觸者中肺結(jié)核可疑癥狀者或肺結(jié)核患者到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查確診，包括兒童的PPD試驗(yàn)，≥15歲成年人的痰涂片檢查和胸部X線攝影檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.0建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)，所得資料用SPSS 13.0進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

一、流行病學(xué)史

1.父母職業(yè)以及經(jīng)濟(jì)收入：189例中，144例（76.2%）父母的職業(yè)為農(nóng)民，20例（10.6%）為工人，10例（5.3%）為干部，15例（7.9%）為其他職業(yè)（包括個(gè)體經(jīng)商）；家庭經(jīng)濟(jì)狀況中，82例（43.4%）家庭月收入＜1000元人民幣，88例（46.6%）≥1000～元，19例（10.1%）≥3000元。

2.BCG接種史：接種過BCG者128例（67.7%），未接種過BCG者61例（32.3%）；未接種BCG的患兒中，47例（77.0%）的父母為農(nóng)民，9例為工人（14.8%），其他職業(yè)為5例（8.2%），其中僅有2例家庭月收入超過3000元（3.3%），其余均在3000元以下（96.7%）。

3.結(jié)核病家族接觸史：134例（70.9%）家庭密切接觸者中無(wú)結(jié)核病史；55例（29.1%）家庭密切接觸者中有結(jié)核病史。

二、分型特點(diǎn)

按照1999年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分類法，統(tǒng)計(jì)不同結(jié)核病在0～歲和7～14歲組中的分布情況見表1，其中肺外結(jié)核（Ⅴ型）18例（9.5%），包括結(jié)核性腦膜炎12例，占肺外結(jié)核的66.7%；頸淋巴結(jié)核3例，頸椎結(jié)核1例，腹膜結(jié)核1例，結(jié)核性淋巴結(jié)炎1例。

三、臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)：155例（82.0%）患兒以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，95例（50.3%）表現(xiàn)為發(fā)熱，70例（37.0%）為盜汗，18例（9.5%）為咯血，10例（5.3%）為 胸痛，20例（10.6%）有其他癥狀（如消瘦、食欲減退、頭痛、乏力）；8例結(jié)核性胸膜炎中有4例胸痛；12例結(jié)核性腦膜炎中有9例頭痛；189例中有21例病史中提到消瘦，27例食欲減退，25例乏力；從首發(fā)癥狀到就診的時(shí)間最短為1d，最長(zhǎng)為1年，平均時(shí)間為36.25d，其中有111例（58.7%）患兒就診延遲。

四、輔助檢查

PPD試驗(yàn)陽(yáng)性90例（47.6%），強(qiáng)陽(yáng)性25例（13.2%）。除去肺外結(jié)核，痰涂片陽(yáng)性50例（26.5%），陰性121例（64.0%）。

討 論

我國(guó)1979—2000年4次全國(guó)兒童結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析顯示：0～14歲兒童結(jié)核感染率在9%左右［2]。本調(diào)查顯示，不同年齡階段患兒所占比例有所不同，7～14歲學(xué)齡期兒童所占比例最高，達(dá)84.7%（160／189），0～歲組只占15.3%（29／189）?？赡芘c學(xué)齡期兒童入學(xué)后活動(dòng)范圍增大，接觸傳染源機(jī)會(huì)增多有關(guān)。

BCG是現(xiàn)在惟一應(yīng)用于預(yù)防結(jié)核病的疫苗，其對(duì)成人肺結(jié)核的保護(hù)作用存在一定的爭(zhēng)議，但對(duì)兒童結(jié)核尤其是重癥結(jié) 核 病 的 保 護(hù) 力 在 80% 以 上［3－4]。本 調(diào) 查 中 32.3%（61／189）的患兒未接種過BCG，他們以農(nóng)村和低收入家庭兒童為主。結(jié)果提示在立足于BCG基礎(chǔ)接種的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)高危群體接種的覆蓋率和及時(shí)率，以有效地預(yù)防兒童結(jié)核。

表1 結(jié)核病分類在189例不同年齡組中的分布情況

有報(bào)道兒童結(jié)核，尤其是5歲以下的兒童傳染源多來(lái)自家庭成員［2]。本組資料中29.1%（55／189）的患兒家庭密切接觸者中有結(jié)核病史，提示有結(jié)核病患者的家庭應(yīng)提高結(jié)核病防治意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)兒童的保護(hù)措施，并做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就診。

兒童原發(fā)性肺結(jié)核比例逐年減少，病例分型由Ⅰ型為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐寓笮蜑橹鳎?－6]。本組資料中繼發(fā)性肺結(jié)核占68.8%，主要集中在7～14歲兒童中（65.1%）；原發(fā)性肺結(jié)核僅占12.7%，主要發(fā)生在0～歲兒童（7.4%）。表明兒童原發(fā)結(jié)核的發(fā)病率明顯下降，這種趨勢(shì)可能與兒童計(jì)劃免疫工作的逐步完善，BCG初種覆蓋率的不斷提高有關(guān)。此外，由于兒童免疫系統(tǒng)不完善，兒童結(jié)核病病情進(jìn)展快，易發(fā)展為播散型結(jié)核病（粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎），是小兒結(jié)核致死致殘的主要原因。本組資料中合并血行播散型肺結(jié)核9例，結(jié)核性腦膜炎12例（占肺外結(jié)核的66.7%），因此早期發(fā)現(xiàn)和積極治療兒童結(jié)核是兒童結(jié)核防治的重點(diǎn)。

因癥就診是患者就醫(yī)的主要方式，是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的主要途徑［7]。而兒童年齡偏小，不易得到準(zhǔn)確的主訴，同時(shí)結(jié)核病患兒癥狀較輕，如咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，這些均不利于病情診斷，易使病情延誤［8]。本資料中155例（82.0%）患兒以咳嗽為首發(fā)癥狀，95例（50.3%）為發(fā)熱，多數(shù)患兒未出現(xiàn)典型結(jié)核中毒癥狀，如長(zhǎng)期低熱，伴有倦怠，乏力、盜汗等。由于臨床上兒童呼吸道感染癥狀與結(jié)核感染癥狀相似，不易引起家長(zhǎng)的重視，本資料中有111例（58.7%）患兒就診延遲。

痰涂片是診斷成人結(jié)核病最基本的方法，然而兒童患者取痰困難，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性及結(jié)核分枝桿菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果均低于50%［9]，本資料中除去肺外結(jié)核，僅26.5%的患兒痰涂片陽(yáng)性。兒童結(jié)核病中大量的菌陰患者使痰檢在結(jié)核病患兒診斷中的作用難以發(fā)揮。

PPD試驗(yàn)的應(yīng)用在結(jié)核病防治史上曾經(jīng)發(fā)揮了極大的作用，但是隨著結(jié)核病流行特點(diǎn)的改變，PPD試驗(yàn)已不足以作為診斷結(jié)核病的主要方法。本組結(jié)核患兒中39.2%PPD試驗(yàn)為陰性，多為結(jié)核性腦膜炎、血行播散型肺結(jié)核等重癥結(jié)核。因而PPD陰性不能完全排除結(jié)核感染。

兒童結(jié)核發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，傳統(tǒng)的診斷方法對(duì)兒童結(jié)核的診斷價(jià)值有限，因此，兒童結(jié)核的診斷與防治手段有待進(jìn)一步提高。

［1] 周云芳，安曉霞.兒科綜合性醫(yī)院結(jié)核病發(fā)病情況分析.臨床兒科雜志，2008，26（6）：486－488.

［2] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：65－108.

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［8] 端木宏謹(jǐn)，李亮.兒童結(jié)核病的流行概況及防治要點(diǎn).中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（20）：1675－1677.

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